Makro-TSH – ett ovanligt in vitro-fenomen som kan ge felaktig diagnos

Kliniskt kan det ibland vara svårt att avgöra om det föreligger en reell avvikelse i sköldkörtelfunktionen. Vid misstanke om tyreoideasjukdom bör därför både funktion och morfologiska förändringar i tyreoidea utvärderas. 

Bestämning av TSH (tyreoideastimulerande hormon)-koncentrationen i serum/plasma är en känslig förstahandsanalys vid misstanke om funktionsstörning av sköldkörteln. Normala TSH-nivåer talar, med få undantag, för normal tyreoideafunktion. TSH-analysen behöver ibland kompletteras med tyreoideahormoner såsom fritt tyroxin (fT4) och fritt trijodtyronin (fT3). Vid mätning av TSH används monoklonala antikroppar av hög analytisk specificitet. Antikropparna kan vara riktade mot olika epitoper av TSH-molekylen, vilket kan ge olika referensintervall för TSH med olika metoder. 

En felkälla vid analys av TSH är heterofila antikroppar som via analytisk interferens kan ge falskt förhöjd koncentration av TSH på grund av att de fungerar som en bro mellan primär-antikroppen och sekundärantikroppen vid analys av TSH [1]. Ett förhöjt TSH-värde med normala nivåer av fT4 och fT3 kan också ses vid subklinisk hypotyreos och ytterst sällan vid and-ra tillstånd såsom TSH-resistens, biologiskt inaktivt TSH och makro-TSH.

Makro-TSH är en ovanlig interferens som orsakar TSH-steg-ring. Kortfattat är det en makromolekyl som formas mellan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH-immunglobu-linkomplex har sämre njurclearance och cirkulerar därmed längre i serum men saknar biologisk aktivitet in vivo. 

Vi vill med denna artikel belysa ett kliniskt exempel på makro-TSH och ge förslag på utredning av patienter med förhöjt TSH med normala nivåer av fT4 och fT3 utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom.

Fallbeskrivning

Patienten, en 76-årig man, pensionerad lantbrukare med kostbehandlad diabetes och stabil ansträngningsutlöst angina, sökte sin familjeläkare på grund av obehagskänsla i bröst och hals samt känsla av att hjärtat slog extra slag. Som del av utredningen togs tyreoideaprover (16 augusti 2013). Vid återbesök efter 6 veckor (26 september 2013) var tyreoideaproven väsentligen oförändrade, se Tabell I. Patientens subjektiva besvär hade då helt gått i regress. Inga hypotyreotiska symtom förelåg. Sköldkörteln palperades normalstor utan några resistenser. Patienten remitterades till endokrinmottagningen med frågeställningen hypofysär orsak till TSH-stegringen. 

Utredning 

Hos denna patient påvisades avvikande TSH-värden utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom. Hypofysär genes bedömdes ej sannolik då patienten inte visade tecken på överproduktion av fT4 och fT3 [2]. 

Eftersom misstanke om analytisk interferens förelåg analyserades provet med alternativa TSH-metoder. Samtliga fyra metoder visade samstämmigt TSH-stegring med normala nivåer av fritt trijodtyronin och tyroxin, se Tabell I. Diagnosen analytisk interferens på grund av heterofila antikroppar kunde med dessa TSH-metoder inte bekräftas, men heller inte säkert avskrivas eftersom alla fyra metoder använder murina antikroppar i sina reagens och kan påverkas av antimusantikroppar i patientens prov, om än i varierande utsträckning. 

Då misstanke om makro-TSH som alternativ förklaring förelåg genomfördes en seriespädning från 1:5 upp till 1:20 som visade en icke-linjär spädningskurva och stigande TSH-värden i takt med stigande spädningsfaktor. Detta anses tala starkare för förekomst av makro-TSH [3] än heterofila antikroppar, men är egentligen inte utslagsgivande [4].  

För att fälla ut högmolekylära proteiner genomfördes en PEG-fällning. I vårt fall påvisade TSH-nivåerna efter PEG-fällning ett modest utbyte: 2,4 procent, 2,2 procent samt 7,6 procent med tre olika TSH-metoder jämfört med ett utbyte på 98 procent från ett kontrollserumprov från en patient med klinisk och laboratorieverifierad hypotyreos. Minskat utbyte efter PEG-fällningen kan dock ses både i närvaro av heterofila antikroppar och av makro-TSH.

Serum med makro-TSH kan innehålla anti-TSH-antikroppar i överskott som kan sekvestrera TSH. Vi inkuberade därför provet från vår patient (TSH = 7,9 mE/l, Delfia) med prov från en patient med känd klinisk hypotyreos (TSH = 122 mE/l, Delfia) i en 1:1 volym/volymkvot. Vid analys erhölls ett TSH-värde på 25 mE/l (Delfia) mot ett förväntat värde på 65 mE/l, det vill säga endast 39 procent av förväntat värde. Kraftigt minskat utbyte är förenligt med ökad TSH-bindande kapacitet och är typiskt för makro-TSH, men inte för interferens orsakad av heterofila antikroppar [5].

För att bekräfta diagnosen makro-TSH utfördes en gelfiltrationskromatografi, som är konfirmerande metod för att påvisa förekomst av makrokomplex. Vid analys påvisades en fraktion med en förväntad molekylär vikt för TSH, men också en fraktion med en molekylär vikt högre än IgG (150 kDa), som bekräftade att patientens prov innehöll makro-TSH (Figur 1). 

Diskussion

Analytisk interferens i immunkemiska analyser är ett välkänt fenomen som kan förorsaka felaktiga svar [1], diagnostiska svårigheter och i värsta fall leda till felbehandling [6].

Analytisk interferens på grund av makrokomplex är väldokumenterat och bäst undersökt avseende makro-prolaktinemi [7]. Under de senaste åren har enstaka fallbeskrivningar av makro-TSH publicerats [8-10]. I en tidigare studie på patienter med TSH > 10 mlE/l påvisades makro-TSH i 0,6 procent av fallen [9]. På Karolinska universitetssjukhuset lämnades cirka 400 000 TSH-resultat ut under 2014, vilket innebär att en viss andel patienter med TSH-stegring samt fT4 och fT3 i normala referensintervallet kan ha fått felaktig diagnos på grund av analytisk interferens. 

Bland patienter med TSH-värden från övre referensgränsen och uppemot 10 mE/l, med diagnosen subklinisk hypotyreos, förekommer sannolikt en del makro-TSH. Mörkertalet är svårt att uppskatta. Ett ökat samarbete mellan klinik och laborativ verksamhet är därför av största vikt när TSH-värdet avviker från kliniska fynd och innan eventuell behandling med sköldkörtelhormon påbörjas.