Utredning av bröstsmärta fick oanade konsekvenser

Ofta beställer läkare laboratorie- och bilddiagnostiska undersökningar vid låg klinisk misstanke för att utesluta orsaker till patienters symtom samt i hopp om att lugna patienternas oro vid normala undersökningsresultat. Undersökningar är dock behäftade med risker, och deras tillförlitlighet varierar. Dessutom är det inte klarlagt huruvida normala utredningsfynd, åtminstone vid låg sannolikhet för sjukdom, överhuvudtaget bidrar till minskad patientoro och symtom [1, 2]. Med följande fallbeskrivning hoppas vi illustrera denna kliniska utmaning.

Fallbeskrivning

Fallet rör en 32-årig man som sökte för bröstsmärta. Denna dag hade han fått ett ihållande tryck i bröstet under 45 minuter varför han kom till akutmottagningen. Han hade insjuknat i en övre luftvägsinfektion 3 veckor tidigare och därefter upplevt intermittent tryck i bröstet utan säker ansträngningskorrelation. 

Patienten var tidigare helt frisk och hade under de senaste 15 åren endast haft kontakt med sjukvården vid 3 tillfällen. Han hade ett fysiskt arbete och tränade kampsport 10 gånger per vecka. 

Patienten hade inte varit kallsvettig, kräkts eller haft smärta som strålade ut i armarna. Han rökte inte och hade inte någon ärftlighet för hjärtsjukdom. I status var andningsfrekvens, saturation och puls normala. Blodtrycket var 156/88 mm Hg, och vid auskultation av hjärtat hördes ett svagt systoliskt blåsljud. EKG visade sinusrytm 64/min och höga ST-avgångar i bröst­avledningarna, dock inom normalområdet för män och utan ischemitecken (se Figur 1). Högkänsligt troponin T taget mer än 3 timmar efter smärtdebut var <5 ng/l. Bröstkorgen och buken palperades igenom utan ömhet.

På akutmottagningen var man osäker på om EKG var normalt eller inte, varför man lade in patienten för observation. Ett andra högkänsligt troponin T-test på avdelningen visade också <5 ng/l, och översiktligt bedside-hjärt­ultraljud var normalt. 

Dagen efter att patienten sökte till akutmottagningen skrevs han ut till hemmet och en remiss skickades till hans vårdcentral med önskan om hjärtultraljud.

Två dagar efter utskrivning sökte patienten återigen för bröstsmärta, men på en annan akutmottagning. Man bedömde att EKG var normalt. Hjärtskademarkörer var även de normala och patienten återvände till hemmet. En vecka senare återkom patienten till akuten med buk- och bröstsmärtor men fick återvända hem med en remiss till sin vårdcentral med önskan om gastroskopi. Fyra veckor efter det första besöket genomgick patienten ett arbetsprov som utföll normalt och ett hjärtultraljud som var normalt bortsett från en minimal mitralisinsufficiens. Sex veckor efter det första besöket sökte patienten på en tredje akutmottagning för buksmärtor, men fick återvända hem efter undersökning.

Orkade inte arbeta heltid

Två månader efter det första besöket på akuten beställde patienten tid på sin vårdcentral eftersom han upplevde att han inte längre orkade arbeta heltid. Han sjukskrevs på 50 procent i 4 veckor. I sjukintyget angavs ångesttillstånd som diagnos, och man skrev även: »ngt avvikande EKG, lindrig MI, förstorat vänster förmak« som motivering till att patienten inte klarade av att arbeta heltid. Efter 4 veckor fortsatte han att vara sjukskriven på 25 procent.

Fem månader efter det första besöket sökte patienten återigen på akuten för bröstsmärta. Han fick vänta från kl 21 på kvällen till kl 09 på morgonen därpå innan han fick träffa läkare. EKG var som tidigare normalt, och högkänsligt troponin T var <5 ng/l. Övriga laboratorievärden och status var normala. Vid mötet med patienten upplevdes han som orolig och ångestfylld. På direkt fråga bekräftade han att han hade svår ångest. Han visade även upp en kopia av sjukintyget och undrade om »MI« betydde hjärtinfarkt. På frågan om när han börjat uppleva ångest och oro svarade han att det var efter den första inläggningen.

Därefter följde ett långt samtal där alla hittills utförda undersökningar och prov förklarades, och konsultationen avslutades med att patienten friskförklarades somatiskt och uppmanades att återuppta sin träning, som han slutat med. Patienten verkade, trots den långa väntetiden, nöjd med konsultationen, men fortsatte att vara sjukskriven i ytterligare 6 veckor innan han återgick i arbete.

Diskussion

Läkare beställer ofta undersökningar i tron att patienter ska känna sig lugnade och att oro för sjukdom kommer att upphöra eller minska vid ett normalt testresultat. Dock finns få vetenskapliga stöd för att så är fallet. I två nyligen pulicerade översiktsartiklar fann man inget stöd för att oro eller symtom påverkades positivt av olika test [1, 2]. I en studie där tidigare friska patienter remitterades för hjärtultraljudsundersökning, för utredning av antingen blåsljud eller symtom, blev mer än hälften av patienterna som tidigare inte känt oro för sin hälsa oroliga i samband med att man beställde undersökningen [3]. Trots att undersökningsresultaten var helt normala hos alla patienter utom en, fortsatte mer än hälften att vara oroliga för hjärtsjukdom även efter undersökningen. Likaså finns en utbredd uppfattning bland läkare att patienter vill ha olika undersökningar utförda för att känna sig lugnade [4]. Detta leder till att läkare beställer undersökningar/test oftare än vad patienter faktiskt önskar dem [5]. 

Amerikanska riktlinjer för omhändertagande av patienter med bröstsmärta rekommenderar snabb dia­gnostik med noninvasiva (arbetsprov, stressekokardiografi, DT-angiografi, myokardskintigrafi) metoder av alla patienter för att upptäcka ischemisk hjärtsjukdom [6]. I nyligen publicerade riktlinjer från den europeiska kardiologföreningen (ESC) är man mer försiktig och säger att noninvasiv diagnostik ska utföras hos patienter med bröstsmärta där det kvarstår en misstanke om ischemisk hjärtsjukdom efter observation [7]. Dock säger man i samma dokument att alla patienter ska genomgå hjärtultraljudsundersökning under vårdtiden. 

Det finns en utbredd tro på att denna typ av dia­gnostik kan förebygga framtida hjärtinfarkt eller död i hjärt–kärlsjukdom hos lågriskpatienter med bröst­smärta trots att det saknas vetenskapligt stöd för detta. Tvärtom så visade en studie att sådan dia­gnostik inte har någon effekt alls på risken för hjärtinfarkt [8]. I en annan studie fann man i stället att dessa undersökningar leder till en ökad användning av koronar­angiografi utan minskad risk för att drabbas av hjärtinfarkt på sikt [9]. 

Utredningar orsak till oro och ängslan 

I vår fallbeskrivning ledde en inläggning av en patient med mycket låg sannolikhet för hjärt–kärlsjukdom till en kaskad av utredningar. Detta var sannolikt den utlösande orsaken till att patienten blev orolig och ängslig, vilket ledde till upprepade besök inom sjukvården och ännu fler undersökningar samt en lång sjukskrivningsperiod på grund av ångest.

Vi vet inte vad som sades till patienten vid utskrivningssamtalet, men vi tror att det är viktigt att inte enbart säga att man har uteslutit det som är farligt, utan också ge förslag på sannolika orsaker till bröst­smärtan. Vi tror att detta hade kunnat få patienten att känna sig tryggare och kanske förebygga de akutbesök han gjorde.

Vid det första besöket på akuten var undersökningen av patienten och anamnestagningen noggrant genomförd. Dock kunde man vid de senare besöken ha gjort en närmare anamnestisk genomgång för att försöka förstå varför patienten sökte upprepade gånger. Kanske hade man i sådana fall förstått att patienten led av ångest och hade då kunnat förebygga sjukskrivningen och vidare utredningar. 

Dessutom borde man ha övervägt att remittera patienten till hans vårdcentral tidigt för att ge honom möjlighet att träffa samma läkare flera gånger och inte en ny läkare varje gång han sökte. Kontinuitet i primärvården har tidigare visat sig förebygga upprepade besök på akutmottagningar [10]. Sannolikt bidrog den bristande kontinuiteten till att patienten upplevde sina symtom så hotfulla som han gjorde.

I en tidigare studie har vi visat att risken för hjärtinfarkt inom 30 dagar och 1 år är 0,2 respektive 0,4 procent hos patienter med bröstsmärta och omätbart högkänsligt troponin T (<5 ng/l) , och risken för att dö av hjärt–kärlsjukdom inom 1 år 0,02 procent [11]. Vid en så låg sannolikhet för hjärt–kärlsjukdom existerar inga undersökningar eller test som kan hitta de patienter som kommer att drabbas i framtiden [6, 8-9]. I ESC:s nya riktlinjer uppmärksammar man detta och skriver att ett enda högkänsligt troponin T-test taget mer än 3 timmar efter smärtdebut, tillsammans med ett EKG utan tecken på ischemi, räcker för att utesluta akut koronart syndrom [7]. 

I en nyligen publicerad artikel visade vi att risken för att komma tillbaka till akuten var signifikant större på kort och lång sikt om man lade in lågriskpatienter med bröstsmärta jämfört med om man skickade hem dem [12]. Dessutom var risken för att genomgå koronarangiografi och revaskularisering trefaldigad utan att det finns något stöd för att detta skulle ha några positiva hälsoeffekter [9]. Det är svårt att tolka dessa fynd på annat sätt än att man skapar oro och ängslan, snarare än att lugna lågriskpatienter med bröstsmärta, genom att utföra olika undersökningar.

Lita på sin kliniska bedömning

Sammanfattningsvis visar vårt patientfall hur undersökningar beställda i all välmening kan få oanat negativa konsekvenser för en frisk individ. Fallet bör väcka till eftertanke när det gäller att beställa test generellt inom sjukvården hos patienter med mycket låg risk för sjukdom där det inte ens finns något stöd för att testet skulle kunna skydda patienten mot framtida sjukdom. I enlighet med nya riktlinjer från ESC tycker vi att patienten hade kunnat lämna akutmottagningen vid det första besöket utan vidare utredning eller uppföljning [7]. Alternativet vid en stark klinisk misstanke om ischemisk hjärtsjukdom hade varit att patienten genomgick icke-invasiv diagnostik polikliniskt inom några dagar. 

Mot bakgrund av att det årligen söker nästan 7 000 patienter med bröstsmärta bara på Karolinska universitetssjukhuset [11], och att endast 22 procent av dessa numera läggs in (opubl data; 2015), bedömer vi det varken som möjligt eller önskvärt att skapa en struktur för poliklinisk uppföljning inom sjukvården av alla dessa patienter. Vår uppfattning är att vi läkare oftare borde lita på vår kliniska bedömning och våga friskförklara patienter på basen av fysikalisk undersökning och anamnes utan utökad provtagning eller bilddiagnostik. Vi tror att detta skulle vara till gagn både för patienterna och för sjukvården.