Peripartumkardiomyopati kännetecknas av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion <45 procent) som debuterar sent under graviditeten eller under de första månaderna efter ­förlossningen, där ingen annan orsak till hjärtsvikt kan identifieras [1-3]. Trots att sjukdomen har varit känd sedan 1700-talet beskrevs tillståndet i medicinsk litteratur först 1849 [4].

Fallbeskrivning

En 31-årig kvinna som 3 veckor tidigare fött tvillingar inkom till akutmottagningen eftersom hon besvärats av dyspné sedan förlossningen. Den aktuella graviditeten komplicerades av preeklampsi, medan de tre föregående hade varit komplikationsfria. 

Vid ankomsten hade hon god saturation (98 procent på luft), och blodtrycket var 126/90 mm Hg. Laboratorieprov visade förhöjd nivå av NT-proBNP på 3 247 ng/l (beslutsgräns >125 ng/l), troponin T 19 ng/l (referensvärde <15 ng/l) och D-dimer 0,4 mg/l (referensvärde <0,3 mg/l). EKG (Figur 1) visade sinusrytm med kammarfrekvens på 110 slag per minut, T-negativisering i avledning I, aVL och V4–6 samt nedsatt R-vågsprogression motsvarande framväggen.

På hjärtintensivvårdsavdelningen bekräftades hjärt­svikt med ekokardiografi (Figur 2), som visade dilaterad vänsterkammare (113 ml/m2) med ejektionsfraktion på 20 procent, normal högerkammarfunktion och tecken på normalt tryck i lilla kretsloppet, normala klaffar men ett perikardexsudat (8 mm) vid höger förmak utan hemodynamisk påverkan. Lungröntgen visade ökad kärlteckning men i övrigt inget anmärkningsvärt. 

Vidare utredning med ­magnetresonanstomografi av hjärtat visade generellt nedsatt rörelse i vänster kammare med dilatation och ejektionsfraktion på 31 procent samt även viss dilatation av högersidiga hjärt­rum. 

Behandling med furosemid och levosimendan påbörjades, vilket hade god effekt. Sedvanlig behandling med hjärtsviktsläkemedel initierades: ramipril 5 mg som titrerades i två steg under 6 månader till 5 mg 2 gånger dagligen, metoprolol 50 mg som ökades till 50 mg på morgonen och 25 mg till kvällen efter 4 veckor, spironolakton 25 mg och furosemid 40 mg.

Efter diskussion med experter vid universitetssjukhus ställdes diagnosen peripartumkardiomyopati. Behandling med bromokriptin 2,5 mg gavs i doseringen 1 tablett 2 gånger dagligen i 1 vecka, därefter 1 tablett dagligen i 6 veckor. Patienten skrevs ut efter 10 dagar.

Ekokardiografi 3 månader efter utskrivningen visade god återhämtning med ejektionsfraktion på 53 procent (enligt Simpsons metod) och dilaterad ­vänsterkammare (slutdiastolisk volym 76 ml/m2, slutdiastolisk diameter 64 mm) med normal väggtjocklek. Höger kammares fria vägg visade god rörlighet, och AV-plans­amplituden (23 mm) och perikardvätskan hade gått i regress. Blodprov visade NT-proBNP på 93 ng/l. 

Vid nytt EKG 6 månader efter utskrivning hade EKG (Figur 3) förbättrats med normaliserade T-vågor, och vid återbesök efter ytterligare 2 månader kände sig patienten återställd.

Patofysiologi

De patofysiologiska mekanismerna vid peripartumkardiomyopati är fortfarande oklara och förefaller komplexa. Bakomliggande autoimmun genes och viral infektion har föreslagits [5]. Även om peripartumkardiomyopati betraktas som en icke-genetisk hjärtsjukdom förekommer genetiska variationer som associerats med dilaterad kardiomyopati [6, 7]. En förklaring anses vara graviditetsinducerad oxidativ stress med brist på proteinet STAT3 i kardiomyocyterna. Det kan leda till klyvning av prolaktin till 16 kDa-prolaktin, som är kardiotoxiskt genom att trigga apo­ptos och kan verka antiangiogent [8].

Epidemiologi och riskfaktorer

Incidensen av peripartumkardiomyopati skiljer sig åt mellan olika geografiska områden [5]. Från Haiti rapporteras 1 fall per 300 födslar, från Sydafrika 1 fall per 1 000 födslar och från USA 1 fall per 1 000–4 000 födslar [5, 9-11]. Data från det danska födelseregistret och nationella patientregistret anger en incidens på 1 fall per 10 149 födslar [12]. 

I en svensk nationell registerstudie uppgick incidensen till 1 fall per 5 719 födslar; samtliga fall med hjärtsvikt från 3 månader före till 6 månader efter partus inkluderades, dock validerades inte diagnosen peripartumkardiomyopati [13]. I samma studie visade sig tvillinggraviditet vara en riskfaktor för preeklampsi (oddskvot 4,4) [13]. 

Även om den exakta orsaken till peripartumkardiomyopati är okänd har flera potentiella riskfaktorer identifierats [14, 15]: 

  • tidigare peripartumkardiomyopati
  • hög maternell ålder
  • afroamerikanskt ursprung
  • multiparitet
  • obesitas
  • rökning
  • förlängd värkhämmande behandling
  • undernäring
  • kokainmissbruk
  • låg socioekonomisk status
  • tvillinggraviditet
  • hypertoni
  • preeklampsi
  • eklampsi.

Symtom, klinik

Peripartumkardiomyopati diagnostiseras vanligtvis under de första 5 månaderna efter partus och i vissa fall före partus [1, 2]. Oförklarad dyspné är typiskt men också bröstobehag, uttalad trötthet och arytmier. I sällsynta fall kan förloppet vara mera dramatiskt och patienten kan inkomma med kardiogen chock. EKG visar ofta ospecifika ST–T-förändringar, men grenblockering och förlängd QT-tid kan förekomma. I laboratorie­prov ses ofta förhöjda värden av CRP, troponin och natriuretiska peptider [1, 2].

Utredning

Vid misstanke om peripartumkardiomyopati ska ekokardiografi utföras. Kompletterande magnetkamera­undersökning av hjärtat värderar differentialdiagno­ser såsom myokardit, hypertrofisk kardiomyopati, ischemisk hjärtsjukdom, amyloidos eller takotsubo­kardiomyopati. Ekokardiografiska kriterier för peripartumkardiomyopati utgörs av ejektionsfraktion <45 procent. Ofta ses morfologi såsom vid dilaterad kardiomyopati, men vänsterkammardilatation är inte obligat för diagnosen [2].

Behandling

När patienten inkommer akut behövs ofta diuretikabehandling och ibland läkemedel med vasopressiva och inotropa effekter [2, 3]. I extremt svåra fall kan mekaniskt vänsterkammarstöd eller extrakorporeal membranoxygenering behövas i väntan på återhämtning eller som brygga till transplantation. 

Läkemedelsbehandlingen är densamma som vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion av andra orsaker: betablockerare, angiotensinkonvertashämmare (ACE-hämmare) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), ARB med neprilysinhämmare (ARNI) och selektiv aldosteronreceptorblockad [2, 3]. ACE-hämmare/ARB/ARNI ökar risken för fetal skada när de ges till en oförlöst kvinna, och amning bör undvikas vid behandling med flera av dessa läkemedel [16]. 

Bromokriptin, en dopaminantagonist som blockerar prolaktinfrisättningen, förefaller vara effektivt vid peripartumkardiomyopati [2, 17]. På grund av ökad risk för tromboemboliska komplikationer i samband med bromokriptinbehandling bör antikoagulantia övervägas [2]. 

Under perioden av nedsatt vänsterkammarfunktion uttryckt som ejektionsfraktion bör en väst med bärbar defibrillator (wearable cardioverter-defibrillator; WCD) övervägas [18]. 

Handläggning bör ske multidisciplinärt i samråd med specialister inom kardiologi, gynekologi/obstetrik och pediatrik/neonatologi.

Prognos

Tillgängliga data tyder på att prognosen vid peripartumkardiomyopati varierar med geografisk lokalisation [19]. På Haiti rapporterades mortaliteten efter ett halvår vara 16 procent och i Sydafrika 10 procent, och i USA var 1-årsmortaliteten 6–10 procent [19, 20]. I en dansk studie var 1-årsmortaliteten 3,3 procent [12]. I de flesta fall återhämtar sig vänsterkammaren helt eller delvis de första 6 månaderna [19]. Hjärttransplantation och mekaniskt vänsterkammarstöd krävdes i enstaka fall [19]. 

Det är viktigt att känna till att upprepad graviditet innebär risk för återinsjuknande: i en studie utvecklade 21 procent av kvinnor med sedan tidigare normaliserad ejektionsfraktion symtomatisk hjärtsvikt [19]. Kvinnor med nedsatt ejektionsfraktion efter peripartumkardiomyopati bör avrådas från ny graviditet på grund av risk för försämrad hjärtsvikt och risk för död [19]. 

Kombinerade hormonella preventivmedel bör undvikas på grund av risk för tromboembolism, medan progesteronpreparat anses vara säkra; hormonspiral anses vara det säkraste preventivmedlet [21].

Konklusion

Diagnosen peripartumkardiomyopati kan ofta fördröjas, eftersom symtom kan misstolkas som orsakade av normal graviditet och nyblivna mödrar ofta fokuserar på sina nyfödda barn i stället för sitt eget mående. Med tanke på att sjukdomen är potentiellt livshotande bör vårdpersonal som handlägger höggravida eller nyförlösta kvinnor vara vaksamma på och reagera vid utveckling av hjärtsviktssymtom för att möjliggöra tidig diagnos.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter Magnusson har erhållit föreläsararvoden från Abbott, Alnylam, Bayer, ­Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novo Nordisk och Pfizer.