Internationella riktlinjer för handläggning av patienter med dyspepsi [1-4] rekommenderar gastroskopi vid besvärsdebut >50 års ålder och alarmtecken (t ex dysfagi, blod i avföring, viktnedgång, anemi). Patienter <50 år utan alarmtecken som inte behandlas med NSAID eller ASA kan även handläggas enligt modellen »testa och behandla« (test and treat) [5]. 

Dyspepsi definieras som uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla och smärta eller en brännande känsla lokaliserad till övre maggropen [6]. Outredd dyspepsi definieras som dyspeptiska besvär utan framträdande symtom på gastroesofageal refluxsjukdom [5]. 

Hälsoekonomisk modell för svenska förhållanden

Handläggningen av patienter <50 år med outredd dyspepsi utan alarmtecken är att gastroskopera direkt (vilket är vanligt) eller att testa och behandla [5]. SBU har dock påpekat att det saknas svenska hälsoekonomiska analyser av de olika handläggningssätten [5].

Testa och behandla innebär att man testar för och behandlar (eradikerar) en pågående Helicobacter pylori-infektion. Rekommendationen är att använda urea-utandningstest eller test för H pylori i feces, som har en sensitivitet och specificitet ≥95 procent, inte serologi, som ger en hög andel falskt positiva svar i den aktuella åldersgruppen [5, 7]. Vid gastroskopi kontrollerar man rutinmässigt för H pylori vid gastriska sår men inte vid duodenala sår (vanligast i åldersgruppen), där alla i praktiken anses vara infekterade [5]. Handläggningsalternativen ses i Figur 1.

I avsaknad av empiriska studier kan man i diskussionen om att introducera nya metoder ta hjälp av hälsoekonomiska modeller baserade på medicinska data och kostnader som är relevanta för svenska förhållanden. I vår modell utgår vi från den fördelning av H pylori-positiva gastriska och duodenala sår som beskrivs i europeiska primärvårdsstudier [8, 9].

Eftersom ulkus förekommer hos ca 10 procent av patienterna med outredd dyspepsi [8-10] innebär eradikering av bakterien behandling av eventuellt sår och skydd mot sårrecidiv. Som behandling rekommenderas en kombination med protonpumpshämmare (PPI) och två antibiotika [11].

Handläggningsalternativen att gastroskopera direkt och att testa och behandla ger samma utfall beträffande patienttillfredsställelse och symtomlindring [5, 8, 9, 12, 13], men testa och behandla beräknas vara mer kostnadseffektivt [14, 15]. Kostnaderna i dessa rapporter är inte baserade på svenska förhållanden [5], varför denna artikel avser att belysa problemen för patientgruppen i Sverige. Funktionell dyspepsi blir då den i särklass vanligaste bakomliggande orsaken. Andelen malign sjukdom i övre mag–tarmkanalen är låg före 50 års ålder, och huvuddelen av patienterna med ulkus kan identifieras genom att testa för H pylori utan gastroskopi [5]. 

Metod

Modellen bygger på förutsättningarna att patienten är <50 år, söker första gången i primärvården för dyspeptiska besvär utan övervikt av gastrointestinal refluxsjukdom, inte har alarmsymtom och inte behandlas med NSAID/ASA. Modellstudien utfördes med en beslutsträdsanalys (DATApro 5.0 och Excel 2007) för ett år. Den ena strategin inleds med test av H pylori (testa och behandla) och den andra med gastroskopi direkt. 

Vi valde att definiera utfallet för patienttillfredställelse och symtomlindring som »nöjd« och »ej nöjd« i enlighet med två artiklar i modellunderlaget [8, 10]. Ett medelvärde beräknades av andelen »nöjda« (86 procent) och »ej nöjda« (14 procent) i testa och behandla-strategin [8, 10]. Samma fördelning antogs för patienter med förmodade funktionella besvär i gastroskopera direkt-strategin. För gastroskopiskt verifierade övriga sjukdomar anges andelen »nöjda« utifrån givna referenser.

I modellen antogs prevalensen av sjukdomar i övre mag–tarmkanalen vara lika i bägge strategialternativen: ventrikelcancer 0,003 procent, esofagit 17 procent, ulkus 13 procent och resterande ca 70 procent funktionell dyspepsi [8, 9].

Kostnadsanalysen baserades på olika antaganden om andelen patienter som är »nöjda«/»ej nöjda« med behandlingen (varierande ±10 procentenheter), enligt Tabell I, som även visar en alternativ känslighetsanalys med kostnaden för gastroskopi (2 960 kr för landsting och privata vårdgivare enligt nationella taxan) minskad med 1 000 kr (ersättning för andra privata aktörer). 

Kostnaderna för olika resurser har hämtats från prislistor i sjukvården. De är ofta baserade på budgetkalkyler vid olika sjukhus men är de mest relevanta uppgifter vi funnit. Kostnadsberäkningarna har gjorts i ett sjukvårdsperspektiv, och produktionsförluster för eventuell sjukfrånvaro och påverkad livskvalitet har exkluderats. 

Strategin att testa och behandla

H pylori-test förväntas ge positivt utfall i 30 procent och negativt utfall i 70 procent [16]. Vid negativt test antas att funktionell dyspepsi föreligger och att patienten då initialt handläggs empiriskt (information, livsstilsråd och eventuellt provbehandling med läkemedel). Av de 86 procent H pylori-negativa som är »nöjda« beräknas var fjärde erbjudas uppföljning hos allmänläkare under året. Var femte som under denna tid får en provkur med PPI antas utgöra PPI-responders [17]. »Ej nöjda« efter empirisk behandling (14 procent) antas komma att erbjudas undersökning med gastroskopi, och det fortsatta utfallet antas vara i analogi med de patienter som får diagnosen funktionell dyspepsi, enligt nedan. 

Den förväntade utvecklingen för dem med positivt H pylori-test är i princip likartad som för dem med negativt test, men med något andra fördelningar. Andelen »nöjda« efter initial H pylori-eradikering uppgår till 86 procent. För de 14 procent som är »ej nöjda« görs nytt test med utfallet 75 procent negativa, och de handläggs i analogi med H pylori-negativa enligt ovan. De 25 procent med positivt test får en andra eradikeringskur. Av dessa antas 60 procent bli H pylori-negativa, varav 86 procent är »nöjda«. De som är H pylori-positiva efter den andra eradikeringskuren remitteras för gastroskopi och odling med resistensbestämning.

Strategin att gastroskopera direkt

Patienter med verifierad ventrikelcancer i ålderskategorin <50 år antas först bli opererade (4 av 5) eller få endast palliativ vård (1 av 5). Så gott som ingen (1 procent) i denna åldergrupp med dyspepsi utan alarmsymtom har en botbar cancer [18]. Vid endoskopiskt verifierad esofagit förväntas fyra veckors behandling med PPI medföra att 65 procent blir »nöjda«, resten får fyra veckors förlängd behandling med dubbel dos PPI. Andelen »nöjda« definieras här som andel utan symtom efter fyra veckors PPI-behandling [19]. Av samtliga med esofagit förväntas 76 procent få ett symtomatiskt återfall under året [20] och då få underhållsbehandling med PPI. 2 procent av alla med esofagit antas bli »ej nöjda« och remitteras för utredning hos specialist med 24 timmars pH-mätning och manometri. 

Vid endoskopiverifierat ulkus utförs H pylori-test (via biopsi för snabbureastest) med utfallet 80 procent positiva sår totalt (gastriska och duodenala) [8, 9], vilket leder till eradikeringsterapi. Av alla ulkus beräknas 20 procent vara ventrikelsår, och utöver H pylori-eradikering (om positivt) ges då ytterligare fyra veckors behandling med PPI och uppföljande kontrollgastroskopi med biopsi. Efter detta antas 48 procent vara »nöjda« och 52 procent »ej nöjda«. »Nöjd« definieras som symtomfri efter fyra veckor [14, 15]. De 52 procent »ej nöjda« får ett besök hos allmänläkare med förnyat H pylori-test. De med negativt H pylori-test antas få fyra veckors PPI-behandling, och remiss till ny gastroskopi om de är »ej nöjda«. De med positivt H pylori-test remitteras till specialist för gastroskopi. 

Patienter utan endoskopiska fynd antas ha funktionell dyspepsi och handläggs som H pylori-negativa med strategin att testa och behandla.

Resultat

Enligt huvudalternativet förväntas alternativet att gastroskopera direkt ge en totalkostnad per patient på 6 672 kr (Tabell I). Detta ska jämföras med 5 332 kr per patient för alternativet att testa och behandla. Om andelen »nöjda« med testa och behandla-alternativet minskar, ökar andelen gastroskopier. Andelen »nöjda« bestämdes i en känslighetsanalys till 76, 86 eller 96 procent (Tabell I). 

På alla undersökta nivåer för »nöjda« patienter medför strategin att testa och behandla lägst förväntad kostnad, oavsett antagna kostnadsalternativ för gastroskopi. Kostnaden för strategin att gastroskopera direkt är ca 20 procent högre än för strategin att testa och behandla om andelen »nöjda« är 86 procent, dvs enligt huvudalternativet. Det förväntade antalet gastroskopier vid alternativet att gastroskopera direkt är 1,07 per patient och 0,20 per patient enligt testa och behandla-strategin, alltså en minskning av antalet gastroskopier på 81 procent. 

Diskussion

Att testa och behandla är mest kostnadseffektivt oavsett priset på gastroskopi. Det förväntade antalet gastroskopier blir 0,20 per patient, vilket motsvarar resultatet i en Cochranerapport [14]. Med lägre andel »nöjda« förväntas antalet gastroskopier öka, men strategin att testa och behandla kommer ändå att vara kostnadseffektivast med betryggande marginal.

Vi har valt begreppet patienttillfredsställelse och symtomlindring som sammanfattande begrepp för de utfallsvariabler som använts i studier med tillräckligt hög evidensgrad [8, 9, 12, 13]. Enligt metaanalyser och SBU:s rapport från 2007 går det inte att påvisa säkra skillnader i patienttillfredsställelse och symtomlindring mellan de två alternativen [5, 14, 15]. 

Med lika utfall av behandling jämförs endast kostnaderna enligt en kostnadsminimeringsanalys [21]. Modellanalysen är begränsad till ett sjukvårdsperspektiv, dvs kostnader för eventuell sjukfrånvaro ingår inte. Då analysen förutsätter lika symtomutfall finns grund för antagandet att sjukfrånvaron borde vara ungefär densamma.

I en enkät till specialister i allmänmedicin [5] angav 20 procent att de i praktiken ofta använde H pylori-test för initial handläggning av en (i enkäten fiktiv) patient med dyspeptiska besvär. I Västra Götalandsregionen tillämpades detta på var tredje patient, enligt enkäten. Det finns ca 6 miljoner personer <50 år i Sverige [22], och incidensen av dyspepsi i primärvården anges till 15,3 per 1 000 personår [23]. Det innebär att minst 91 800 individer årligen kommer att handläggas för outredd dyspepsi. Vid antagen lägsta respektive högsta kostnad för gastroskopi blir totalkostnaden ca 44 respektive 123 miljoner kr lägre med modellen att testa och behandla. 

Patientens roll

I Vetenskap & praxis [24] och BMJ [25] har det förts en diskussion kring patientens värderingar som vägledning för utredning och behandling. Gastroskopi kan uppfattas som skrämmande för en del och som trygghetsskapande för andra, varför det är rimligt att alternativet att testa och behandla erbjuds om utfallet är detsamma. Patientens centrala roll i detta avseende slås även fast i Patientmaktsutredningen [26]. I vår artikel återfinns detta resonemang i form av skattade nivåer för andel »nöjda« patienter. Man kan heller inte bortse från det faktum att patienten även blir av med en magsäckskarcinogen [27] och en riskfaktor för malabsorption [28].

Antibiotikaförbrukning

I begreppet »nöjd« patient och i modellberäkningen har risken för utveckling av resistenta bakterier vid ökad antibiotikaanvändning med strategin att testa och behandla inte vägts in. Denna strategi beräknas emellertid endast marginellt öka den totala förbrukningen av makrolider [5], och hittills tycks användningen inte påverka resistensutvecklingen: år 2000 beräknades risken för att utveckla makrolidresistens vid eradikering av H pylori hos infekterade dyspeptiker till 1,6 procent, motsvarande 0,008 procent (n = 750) av alla svenskar om samtliga fall skulle handläggas så (vilket är osannolikt) [16]. 

År 1998 beskrevs H pylori ha en makrolidresistens på 2,8 procent [29] och i mitten på 2000-talet 1 procent, och då med 96 procents effekt av eradikering [30]. Antalet infekterade beräknas dessutom minska [31]. Risken för framtida resistensutveckling hos H pylori och andra bakterier bör dock följas noga. 

Konklusion

Slutsatsen av modellanalysen blir att testa och behandla-strategin är ett intressant alternativ vid handläggning av patienter under 50 år med outredd dyspepsi utan alarmsymtom till att gastroskopera alla direkt både i medicinsk och ekonomiskt perspektiv där värderad patienttillfredsställelse och symtomlindring totalt sett är lika.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.