Latexallergi är ett problem för både vårdpersonal och patienter

I sjukvård utgör allergiframkallande kontakter ett problem. Ett exempel är naturgummilatex (Fakta 1), som under de senaste decennierna har framkallat ett antal svåra vårdrelaterade IgE-medierade allergiska reaktioner. Tidigare fanns kunskap om gummiallergi i form av framför allt eksem (Fakta  2), som framkallades av kontaktallergiska reaktioner mot de kemikalier som tillsätts vid gummitillverkning. Vid IgE-medierad allergi mot naturgummilatex har sensibilisering skett för proteiner i växtsaften/latexen från gummiträdet Hevea brasiliensis. Dessa proteiner återfinns i varierande grad i den färdiga naturgummiprodukten. 

Det har nu gått drygt 30 år sedan IgE-medierad allergi mot latexhandskar först rapporterades [1]. Under 1980-talet uppmärksammades latexallergi i medicinska behandlingssituationer och som yrkesallergi hos vårdpersonal [2, 3]. Hög risk för sensibilisering sågs i en särskilt utsatt patientgrupp, barn med ryggmärgsbråck [4].

I denna artikel granskas hur preventiva åtgärder i sjukvården har genomförts på lokal, nationell och internationell nivå. 

Klinisk bild – från nässelutslag till anafylaktisk reaktion

Latex kan vid hud- och slemhinnekontakt framkalla allergiska reaktioner hos sensibiliserade individer. Produkter som rapporteras kunna framkalla symtom är bl a medicinska handskar, sjukvårdsmaterial som katetrar, kuffar m m, hushållshandskar, ballonger och kondomer. Svårighetsgraden är starkt varierande med allt från lindriga nässelutslag begränsade till kontaktytan till generella reaktioner av anafylaktisk karaktär [5]. 

Hos vårdpersonal dominerar kontakturtikaria vid handskanvändning, men även allergisk rinokonjunktivit och astma framkallat av exponering för latexkontaminerat handskpuder har rapporterats [6]. 

Vid operationer och andra behandlingssituationer riskerar höggradigt latexallergiska patienter att utveckla generella allergiska reaktioner. Inom anestesiologin är risken för anafylaktiska reaktioner ett väldokumenterat problem [7]. Inom gynekologi och tandvård innebär också slemhinneexponering för latex en särskild risk för allergiska reaktioner.

 Läkartidningen har sedan 1990-talet uppmärksammat latexallergi i ett flertal fallrapporter och artiklar [8-17] och också rapporterat om fall i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd [18]. I en rapport från 2007 [17] betonar svenska anestesiologer vikten av optimal diagnostik för fortsatt prevention. 

Prevalenstalen varierar

Att latexallergi började uppmärksammas i sjukvården under 1980–1990-talen sammanfaller i tid med en kraftigt ökad användning av pudrade undersökningshandskar av latex. I en översiktsartikel från 1999 publicerades starkt varierande prevalenstal för latexallergi hos vårdpersonal i olika länder: operationspersonal 5–16 procent, tandvårdspersonal 2–38 procent, läkare 1–10 procent, sjuksköterskor 1–22 procent, medicintekniker 1–17 procent [19]. 

I en omfattande systematisk litteraturgenomgång från 2006, där metaanalys av tvärsnittstudier utförts, kom man fram till en latexallergiprevalens på 4,3 procent (4,0–4,6 procent) hos sjukvårdspersonal och motsvarande prevalenstal för befolkningen på 1,4 procent (0,4–2,3) [20]. 

I Frankrike har man sedan 1984 årsvis följt andelen anafylaxifall under anestesi som orsakas av latex. Man fann 1984 0,5 procent, 2003–2004 26 procent och 2005–2007 20 procent [21]. I en norsk studie för perioden 1996–2001 fann man 3,6 procent [22].

Initiativ för primär prevention har haft effekt

Den dominerande exponeringen för latex i vården sker via undersöknings- och operationshandskar, och den främsta primärpreventiva åtgärd som rapporteras är byte av material i medicinska handskar. Vid tillverkning av pudrade handskar kontamineras pudret med latexallergen. Genom utvecklade tillverkningsprocesser är i dag ett flertal medicinska latexhandskar i det närmaste puderfria, något som väsentligt minskar den luftburna spridningen av latexallergen [23]. Även utökad sköljning av handskar lakar ur vattenlösliga proteiner, i syfte att minska allergeninnehållet.

Byte till såväl puderfria latexhandskar med lågt proteininnehåll som syntetiska, latexfria alternativ har dokumenterats i ett stort antal rapporter. Framför allt inom pediatrik har övergång till helt latexfri operationsmiljö och vård rapporterats. Ett antal kliniker har redovisat hur latexfri operationsmiljö har lett till minskad sensibilisering av barn med ryggmärgsbråck [24, 25] och färre operationsrelaterade anafylaxifall [26]. 

Övergång till puderfria latexhandskar med lågt allergeninnehåll kan leda till minskad sensibilisering hos vårdpersonal. Detta har visats gälla under tandläkarutbildning [27, 28] och bland vårdpersonal i bl a Italien [29] och Kanada [30]. I Finland minskade incidensen av latexallergi hos vårdpersonal när man minskade användningen av handskar med högt allergeninnehåll [31]. För redan sensibiliserad personal krävs ytterligare prevention [32] med tillgång till latexfria alternativ, liksom vid vård och behandling av latexallergiska patienter då all sjukvårdsutrustning ska vara latexfri. 

I arbetsskadestatistik rapporteras nu sjunkande antal anmälda latexrelaterade fall av yrkesastma i Belgien [33] och yrkesrelaterad hudsjukdom i Tyskland [34].

Myndigheter har agerat

Som led i det preventiva arbetet har medicinska specialistföreningar utarbetat riktlinjer som är tillgängliga på nätet [35-43]. I Sverige sammanställde Statens folkhälsoinstitut 2001 en kunskapsöversikt, »Naturgummilatex i sjukvården« [44].

Myndigheter som Health and Safety Executive (HSE) i Storbritannien [45] och National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) i USA [46] ger information om latexallergi på sina webbplatser. I Tyskland finns arbetsmiljöregler i Technical rules for hazardous substances (TRGS) [47]. EU har publicerat kunskapssammanställningar om latexallergi [48, 49] och håller allergifrågan aktuell i det europeiska standardiseringsarbetet för medicinska engångshandskar.

Läkemedelsverket ansvarar för tillsyn av medicintekniska produkter. Socialstyrelsen ställer i SOSFS 2008:1 krav på hälso- och sjukvården att anmäla misstänkta tillbud orsakade av medicintekniska produkter till såväl Läkemedelsverket som tillverkare [50]. På Läkemedelsverkets webbplats finns information om hur anmälan går till. Endast ett fåtal fall finns inrapporterade, eftersom krav på rapportering avser allvarliga tillbud [51].

Sverige har också aktivt medverkat i det europeiska standardiseringsarbetet för medicinska handskar genom medverkan av två av författarna (Karin Wrangsjö och Anders Boman). Anders Boman är även expert vid handskupphandlingen i Stockholms läns landsting.

Europeisk standardisering av medicinska handskar

Valet av medicinska handskar har central betydelse för den primära allergipreventionen. Sverige följer samtidigt två standarder för medicinska handskar: International Organization for Standardization – ISO 12243:2003 – och en mer omfattande europeisk standard – EN 455:3. 

En europeisk standard utarbetas i samverkan mellan tillverkare, konsumenter, experter och myndigheter. Den formuleras och revideras i en pågående process när ny kunskap tillkommer eller på uppdrag av EU. Nationella myndigheter i Europa nominerar medlemmar i arbetsgruppen och granskar texten före godkännande. I arbetet med EN 455 verkade nordiska dermatologer tidigt som väckarklockor avseende latexallergi, och frågan bevakas aktivt i arbetsgruppen. Kvaliteten på det fortsatta utvecklingsarbetet är beroende av vilka mandat och resurser som tillförs gruppen. 

Del 3 i EN 455 ställer krav avseende medicinska handskars biologiska säkerhet: »Medical gloves for single use. Requirements and testing for biological evaluation«. Denna standard godkändes 1999, uppdaterades senast 2006 och är implementerad av Swedish Standards Institute, SIS, som svensk standard, SS–EN 455:3: »Medicinska engångshandskar: Krav och provningsmetoder för biologisk utvärdering« (den kan köpas från SIS förlag via deras webbplats [52]). Här formuleras märkningskrav på medicinska handskar och på vilket sätt proteininnehållet i latexmaterial ska mätas och presenteras. Förpackningar till medicinska latexhandskar ska vara märkta med piktogram som visar att handsken innehåller naturgummilatex och en varningstext om att latex kan framkalla allergi. Benämningen »hypoallergen« får inte användas, eftersom den kan invagga brukaren i falsk trygghet.

Ändrat mönster för upphandling av medicinska handskar

I Stockholms läns landstings upphandling av medicinska handskar har det under det senaste decenniet skett påtagliga förskjutningar till förmån för syntetiska, latexfria handskar (Tabell I). 

Sedan början av 2000-talet upphandlas enbart opudrade handskar. Vid den senaste upphandlingen 2009 upphandlades inga undersökningshandskar av latex. Syntetiska latexfria nitrilhandskar utgör den helt dominerande typen vid sidan av en mindre del ftalatfria vinylhandskar. Vad gäller operationshandskar kan även en förskjutning mot latexfria material noteras. Det är angeläget att helt gummifria handskalternativ finns att tillgå, eftersom kemikalierna i alla gummimaterial kan framkalla kontaktallergiska reaktioner och eksem.

Fortsatt vaksamhet och diagnostik är angelägen

Historiken kring latexallergi har intressanta aspekter – inte minst den snabba ökningen av dokumenterade fall under 1900-talets sista decennier och hur effektfulla preventiva åtgärder har initierats. Kliniska enheter, medicinska specialistföreningar, myndigheter, tillverkare och inköpare av sjukvårdsprodukter har samverkat [53]. Den immunologiska kartläggningen och mätningen av relevanta latexallergener har haft betydelse för en snabb produktutveckling. 

Det är nu angeläget att upprätthålla en fortsatt vaksamhet och diagnostik för att identifiera riskpatienter som ska erbjudas latexfri vård, liksom att det i vården används produkter som minskar risk för allergiutveckling hos patienter och personal.