Psykogena icke-epileptiska anfall – inte att förväxla med epilepsi

Psykogena icke-epileptiska anfall (psychogenic non-epileptic seizures; PNES) utgörs av episoder av motoriska/sensoriska symtom eller andra symtom som liknar och kan förväxlas med epileptiska anfall, men som inte orsakas av kortikal epileptisk anfallsaktivitet [1]. Prevalensen av epilepsi i Sverige är ca 0,75 procent. Av patienter med epilepsidiagnos uppskattas 5–20 procent i själva verket ha psykogena icke-epileptiska anfall [2]. International League Against Epilepsy (ILAE) publicerade nyligen ett konsensusdokument med diagnostik- och behandlingsriktlinjer för psykogena icke-epileptiska anfall [3]. 

Psykogena icke-epileptiska anfall ingår i gruppen dissociativa syndrom enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 och klassificeras som konversionssjukdom enligt den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-IV.

Icke-epileptiska anfall har sannolikt psykologiska orsaker men manifesterar sig med neurologiska symtom [4]. Charcot beskrev i slutet av 1800-talet icke-epileptiska anfall med benämningar som »hysteroepilepsi« och »epileptiform hysteri« [5]. I dag rekommenderas uttrycket »icke-epileptiskt anfall«. De äldre begreppen »hysteriska anfall« och »pseudoanfall« anses vara nedsättande och bidrar inte till förståelse eller acceptans av diagnosen [6]. 

Trots att tillståndet varit känt länge, är dess bakomliggande mekanismer otillräckligt klarlagda. En ofta förekommande heterogen psykisk samsjuklighet gör det svårt att hitta en enkel förklaring. Upp till 95 procent av patienterna har utvecklingsstörning av någon grad, alternativt en samtidig psykiatrisk sjukdom, t ex posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), andra typer av ångest, depression eller personlighetsstörningar, särskilt av borderline-typ [7]. Ofta har patienter med icke-epileptiska anfall även andra funktionella och dissociativa neurologiska symtom [8, 9]. Psykogena icke-epileptiska anfall har en påtagligt negativ inverkan på patientens liv. Hälsorelaterad livskvalitet har konstaterats vara signifikant lägre hos dessa patienter än hos patienter med terapiresistent epilepsi [10]. 

Denna artikel syftar särskilt till att belysa det tidiga omhändertagandet av patienter med psykogena icke-epileptiska anfall. Handläggningen i ett längre perspektiv inriktas på patienternas ofta förekommande psykiatriska komorbiditet, vars behandling bäst beskrivs i psykiatrisk litteratur. En fallbeskrivning presenteras i Fakta 1.

Epidemiologi

Incidensen av psykogena icke-epileptiska anfall varierar mellan 1,4 och 4,6 fall per 100 000 invånare och år i olika populationer [11]. En studie av skandinavisk befolkning har rapporterat 1,5 fall per 100 000 [12]. Omkring 80 procent av patienterna är kvinnor [13]. Liksom andra dissociativa tillstånd brukar icke-epileptiska anfall debutera i ung vuxen ålder, med högst incidens mellan 15 och 35 år [14]. Mellan 5 och 20 procent av individer med epilepsidiagnos har i själva verket icke-epileptiska anfall [2, 15, 16]. Hos patienter med terapiresistent epilepsi är andelen patienter med psykogena icke-epileptiska anfall omkring 20 procent [13]. 10 procent av patienter med icke-epileptiska anfall verifierade med video-EEG har även epileptiska anfall eller epileptiform aktivitet noterad vid interiktalt EEG [15, 17]. Dessa utgör populationen som har både epilepsi och psykogena icke-epileptiska anfall.

Orsaker

Många förklaringsmodeller har lagts fram angående genesen. En hypotes är att tillståndet är associerat med genomgånget fysiskt, psykiskt eller sexuellt trauma eller försummelse under uppväxten. Patienter med icke-epileptiska anfall rapporterar ofta psykosociala stressfaktorer, såsom misshandel eller sexuella övergrepp [18-20]. En studie visar att 84 procent av dessa patienter har genomgått ett svårt psykologiskt trauma [8]. Man har även funnit högre frekvens av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos patienter med icke-epileptiska anfall än hos patienter med epilepsi [21]. 

Patienter med icke-epileptiska anfall har ofta nedsatt problemlösnings- och kommunikationsförmåga. Detta kan ta sig uttryck i svårigheter att identifiera, tolka och verbalt uttrycka  känslor och psykiskt lidande [22]. Nedsättningen i kommunikativa färdigheter har visats med lingvistisk analys av autoanamnes. Jämfört med epilepsipatienter har personer med icke-epileptiska anfall stora svårigheter att återge upplevda symtom. Innehållsfattiga och inkonsekventa redogörelser ges för anfallen, och patienterna gör få egna försök att diskutera bakomliggande orsaker [23]. 

Icke-epileptiska anfall kan även ses som ett sätt att ge utlopp för stress och psykiskt lidande. Anfallen kan minska stressen direkt genom att den psykiska anspänningen blir fysiskt manifesterad. Individen får också en socialt accepterad somatisk sjukroll och kan för en tid slippa bearbeta orsakerna till den bakomliggande konflikten. Anfallen kan tolkas som en otillräcklighetsreaktion, alternativt ett sätt att hantera eller undvika obehagliga situationer och konflikter [8, 24]. Hos patienter med PTSD kan anfallen utlösas av påträngande starka minnesfragment av tidigare plågsamma upplevelser som ligger till grund för PTSD-diagnosen [25].

Det kan vara av nytta att bryta ned orsakerna till patientens insjuknande i predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer [26]. Hos vår patient (Fakta 1) bidrog en traumatisk uppväxt till att öka hennes sårbarhet. Därefter »tippade hon över« efter en uppskakande, om än lindrig, bilolycka. Patientens nedsatta förmåga till kommunikation och problemlösning får frekventa konflikter med anhöriga att utlösa återkommande anfall.

Diagnostik

Psykogena icke-epileptiska anfall betraktas ofta som ett komplicerat tillstånd att diagnostisera och behandla. Anamnestiska uppgifter, symtom och statusfynd är listade i Fakta 2 och 3. Det är viktigt att understryka att inga av dessa karakteristika är specifika. 

Genuina epileptiska anfall, framför allt frontallobsanfall, gelastiska anfall (anfall som börjar med plötsligt skratt eller plötslig gråt) samt reflexepilepsi och myoklonier, kan misstas för psykogena icke-epileptiska anfall [27]. På grund av dramatiska, ibland bisarra, motoriska och vokala manifestationer, understundom med bevarat medvetande och kort postiktal fas, kan anfall utlösta från frontalloberna misstas för icke-epileptiska. Frontallobsanfall kan särskiljas genom sin korta varaktighet, stereotypa natur och tendens att starta under sömn [27]. Myoklona ryckningar med normal EEG-bild kan också vara svåra att skilja från psykogena icke-epileptiska anfall. 

Vid samtidig registrering av anfall med video-EEG kan psykogena icke-epileptiska anfall diagnostiseras i närmare 90 procent av fallen [28]. Vikten av att använda video-EEG har demonstrerats i en studie där epilepsipatienter genomgick video-EEG i syfte att bestämma anfallstyp [25]. Samtliga patienter i studien hade blivit hänvisade av en epileptolog eller neurolog med erfarenhet av epilepsi. Hos var fjärde patient visade sig tidigare diagnos av anfallstyp vara felaktig. Oftast sågs patienter med epilepsidiagnos ha icke-epileptiska anfall, men även motsatsen förekom.

Ett välkänt problem är att många patienter, anhöriga och även behandlande läkare har svårt att acceptera diagnosen. Med stöd av video-EEG ökar förtroendet betydligt för att rätt diagnos har ställts. Med tanke på det psykosociala lidande som en diagnostisk osäkerhet kan ge upphov till, kan video-EEG ses som ett terapeutiskt såväl som ett diagnostiskt instrument.

Video-EEG kan dock inte användas om patienten har glesa anfall, eller om anfall uppstår endast i vissa situationer eller miljöer. I dessa fall måste diagnosen grundas på auto- och/eller vittnesanamnes, EEG-undersökningar och effekt av antiepileptika. En föreslagen s k två-regel innebär två normala EEG-undersökningar, uteblivet svar vid prövning av två antiepileptika och minst två anfall per vecka. Denna algoritm, alltså att alla tre kriterierna uppfylls hos patienten, har ett positivt prediktivt värde på 85 procent [29].

Förekomsten av skallskador och neuropsykiatrisk problematik är ökad hos patienter med psykogena icke-epileptiska anfall [30]. De har även i högre utsträckning avvikelser på MRT av hjärnan samt EEG [31]. I vilken utsträckning dessa fynd har ett kausalt samband med psykogena icke-epileptiska anfall är dock oklart. MRT- och EEG-avvikelserna kan ibland riskera att vilseleda utredaren och fördröja diagnos och behandling. 

I genomsnitt tar det 7 år för patienterna att få rätt diagnos [30]. På grund av denna försening utsätts många patienter för biverkningar av antiepileptika och potentiellt skadliga åtgärder, såsom narkosbehandling vid feldiagnostiserat status epilepticus. Diagnosförsening är en känd riskfaktor för dålig prognos [3]. Tidig diagnos är viktig också ur ekonomisk synvinkel, eftersom diagnosen minskar kostnader för akut- och öppenvårdsbesök, inläggningar och läkemedel [32]. Även patienter som inte upphör att få anfall efter att ha fått diagnosen söker akut sjukvård i betydligt mindre omfattning än före diagnos [33].

Diagnosbesked och patientinformation

Hur diagnosen förmedlas och förklaras är viktigt. I Fakta 4 föreslås en strategi för ett strukturerat diagnossamtal. Accepterandet av diagnosen är en förutsättning för att psykologisk eller psykiatrisk behandling ska kunna komma till stånd. Många läkare upplever det som utmaning att ge diagnosbeskedet. Patienter med icke-epileptiska anfall har ibland varit med om traumatiska livshändelser före insjuknandet. Emellertid är de ofta mindre benägna att acceptera det förflutnas potentiella relevans för sjukdomens uppkomst [34]. Till skillnad från patienten själv uppfattar neurologen i regel anfallen som ett »psykiatriskt« problem och ser ofta psykoterapi som förstahandsbehandling för patienter som inte förbättras efter diagnosbeskedet [35, 36]. 

Studier har visat hur komplext diagnossamtalet kan bli när neurologen försöker jämka sitt synsätt på sjukdomen med patientens. En studie har visat att nästan alla patienter i någon grad motsätter sig läkarens försök att sammankoppla uppenbart fysiska anfall med emotionella faktorer eller traumatiska livshändelser [37]. Många läkare känner sig obekväma inför detta och betraktar diagnossamtal rörande funktionella neurologiska problem som svåra, vilket kan öka patienternas motstånd och bidra till svårigheter att enas kring en gemensam förklaringsmodell [38]. Vår erfarenhet är att ju mer bekväm läkaren är i samtalet, desto mer ökar patientens benägenhet att acceptera diagnosen.

Hur ska man benämna den nya diagnosen i samtal med patienten? En välkänd studie visar att det uppfattas som mycket stötande att benämna anfallen som hysteriska. De termer som väckte minst anstöt var »funktionella« eller »stressrelaterade« anfall [39]. Det är viktigt att ge patienten tid att smälta budskap och information, vilket kan fordra fler än ett läkarbesök. Det rekommenderas att patientens anhöriga är med vid samtalet så att alla berörda får samma information. Viktigt är att ge tid för frågor och diskussion. Sannolikt uppnås bäst förtroende för diagnosen om den delges av en neurolog med gedigen erfarenhet av epilepsi. Patient- och anhöriginformation på svenska såväl som på engelska finns tillgänglig på internet (Fakta 4). Vår erfarenhet är att dessa källor kan hjälpa både patient och anhöriga att bättre minnas och förstå den diagnosinformation som ges vid läkarbesöket. 

Behandling

Även om ett bra diagnossamtal kan ge remission under en begränsad tid, räcker det i allmänhet inte för att åstadkomma långvarig anfallsfrihet. Med tanke på bördan och komplexiteten av psykiatrisk komorbiditet, är det angeläget att så snart som möjligt efter diagnos göra en psykiatrisk bedömning. Denna rekommendation grundar sig på att upp till 95 procent av patienter med icke-epileptiska anfall har psykiatrisk komorbiditet eller relevanta psykologiska stressorer och 80 procent har psykologiskt trauma eller övergrepp i anamnesen [8, 40]. Det är viktigt att patienten är neurologiskt färdigutredd och att psykiatern har förtroende för diagnosen och är bekant med problematiken. Det är särskilt angeläget att psykiatern inte uppfattar att man försöker överföra en oönskad »svår« patient. 

Individuell psykoterapi kan vara nödvändig för att utforska anfallens predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. De senaste 15 åren har ett stort antal studier av olika former av psykoterapi (dock endast ett fåtal med kontrollgrupp) visat effekt på anfallsfrekvens och vårdutnyttjande vid psykogena icke-epileptiska anfall [3]. Bäst evidens föreligger för kognitiv beteendeterapi, där särskilt modeller utvecklade av LaFrance et al och Goldstein et al har studerats [41, 42]. Även psykodynamiska metoder är välbeskrivna och fokuserar huvudsakligen på genomgångna psykologiska trauman (enstaka eller upprepade) och svårigheter i nära relationer [43, 44].

Farmakologisk behandling av patienter med psykogena icke-epileptiska anfall (i frånvaro av genuin epilepsi) bör inledas med utsättning av antiepileptika. Omedelbar utsättning har visats ha bättre effekt på anfallsfrekvens och vårdkonsumtion än långsam uttrappning [45]. Avslutandet av antiepileptisk medicinering måste ske på ett pedagogiskt sätt och förstärka budskapet till patienten att diagnosen inte är epilepsi. Endast en dubbelblindad, placebokontrollerad randomiserad studie av psykofarmaka vid icke-epileptiska anfall har hittills publicerats [46]. Där sågs sertralin (ett SSRI-preparat) reducera anfallsfrekvensen med 45 procent inom 3 månader jämfört med en ökning av anfallen i placebogruppen. Det rör sig i emellertid om endast en pilotstudie. Den följs nu av en större dubbelblindad, placebokontrollerad randomiserad studie. Resultaten, tillsammans med data från flera icke-blindade studier, antyder att SSRI-behandling kan ha en roll i behandlingen. 

Sammanfattningsvis avgörs behandlingen av anfallens bakomliggande orsaker, psykiatrisk komorbiditet och graden av anfallens inverkan på patientens liv. Etiologin är heterogen och komplex, vilket försvårar utformningen av ett enkelt behandlingsschema. I Fakta 5 ges förslag på tänkbar handläggning.

Prognos

Information om diagnosen psykogena icke-epileptiska anfall kan vara terapeutisk i sig. Efter att ha informerats om diagnosen upphör anfallen hos varannan patient under 3–6 månader [3]. Vid studier av prognos över flera år rapporteras att anfallen upphör helt hos omkring var tredje patient och minskar i frekvens hos ytterligare en tredjedel, medan utebliven förbättring eller försämring ses hos resterande patienter [47]. Med tanke på den starka associationen med allvarliga och långvariga tillstånd som personlighetsstörning av borderline-typ, PTSD, recidiverande depressioner och somatiseringssyndrom är det föga förvånande att många patienter fortsätter att ha anfall under lång tid. Flera studier har kartlagt gynnsamma och ogynnsamma prognostiska faktorer, varav de viktigaste presenteras i Fakta 6.