Takotsubo-kardiomyopati, som också går under benämningen stressinducerad kardiomyopati, är ett nyligen beskrivet syndrom som oftast drabbar kvinnor och som för första gången rapporterades i Japan 1991 [1]. Oftast kan man identifiera en utlösande stark emotionell eller fysisk stressfaktor. I typiska fall utvecklar hjärtat utbredd akinesi som involverar stora delar av de apikala vänsterkammarsegmenten. Ofta ses kompensatoriskt hyperkontraktila basala segment, vilket resulterar i en ballongformad vänsterkammarlumen under systole [2, 3].  

Takotsubo leder ofta till allvarlig kardiell dysfunktion, som kan progrediera till fulminant hjärtsvikt, kardiogen chock och död. Dessutom är risken för arytmi och tromboembolism påtaglig [4]. Hjärtat kan också bokstavligt talat rupturera. I många fall ses dock snabb och fullständig återhämtning. 

Vår uppskattning, baserad på data från Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret (SCAAR), är att åtminstone 50 patienter diagnostiseras med takotsubo-kardiomyopati i Sverige varje månad. Detta skulle innebära att takotsubo är den vanligaste icke-ischemiska formen av kardiomyopati i Sverige. Trots att tillståndet uppmärksammas alltmer i den kliniska vardagen, vet vi mycket lite om syndromet. Det vi vet, baserat på bl a våra egna prekliniska och kliniska observationer [5, 6], är att katekolaminer sannolikt spelar en viktig roll i patogenesen. Vi vet dock inte vilka mekanismer som är invoverade i sjukdomsförloppet. Vi vet inte heller hur hjärtat lyckas hämta sig från en så utbredd akinesi att fullständig återhämtning ter sig osannolik. 

Den kliniska bilen är mycket lik den vid akut koronart syndrom [7]. Det är därför sannolikt att patienter med takotsubo har ingått i randomiserade behandlingsstudier av akut koronart syndrom under diagnosen »akut koronart syndrom«. Tyvärr går det inte att dra några slutsatser om behandling av takotsubo från dessa studier, eftersom patienter med takotsubo endast utgör en liten del av studiepopulationen. 

Eftersom det finns sparsamt med data kring takotsubo tillgängliga i litteraturen, saknas för närvarande evidensbaserade behandlingsrekommendationer. Varken European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) eller American College of Cardiology (ACC) erbjuder några riktlinjer när det gäller vård av dessa patienter. Det är därför önskvärt med ett multidisciplinärt tänkande, där läkare och vårdpersonal från flera olika områden (invasiv kardiologi, hjärtsvikt, intensivvård etc) medverkar i handläggningen. 

I denna artikel diskuterar vi, baserat på såväl egna och andras forskningsresultat som vår kliniska erfarenhet, behandlingsalternativ och rekommendationer för dessa patienter.

Generella aspekter kring behandling

Ett av de viktigaste utmärkande dragen för takotsubo är spontan återhämtning av kammarfunktionen. Det primära behandlingsmålet är således att stödja andra vitala funktioner och att förhindra komplikationer (Figur 1). I de flesta fall behövs ingen specifik behandling utöver blodförtunnande behandling. Vid cirkulationssvikt bör man tidigt överväga mekaniskt stöd fram till dess att hjärtat återhämtat sig.

Unikt kardiocirkulatoriskt syndrom

Vid takotsubo är det inte ovanligt att en patient överlever trots att mer än 60 procent av vänsterkammaren är helt stillastående. Vid akut hjärtinfarkt är en så stor skada inte förenlig med överlevnad [8]. Det faktum att majoriteten av patienterna med takotsubo är hemodynamiskt stabila trots så uttalad vänsterkammardysfunktion talar för att takotsubo är ett unikt kardiocirkulatoriskt syndrom som skiljer sig markant från akut hjärtinfarkt [9]. Med andra ord är det sannolikt att kompensatoriska mekanismer aktiveras för att bibehålla adekvat perfusion av vitala organ. 

Vi och andra har påvisat minskad sympatikustonus, minskad perifer vaskulär resistans och bibehållen hjärtminutvolym hos patienter med takotsubo och uttalad vänsterkammardysfunkion [3]. Vänstersidiga fyllnadstryck är också ofta normala eller endast lätt förhöjda; också det talar för att dessa patienter är relativt väl hemodynamiskt kompenserade. 

Dessa fynd står i direkt kontrast mot akut hjärtinfarkt med jämförbart vänsterkammarengagemang, där hjärtminutvolymen typiskt är sänkt och fyllnadstrycken kraftigt förhöjda. 

Inledande behandling i akutfasen 

I nuläget kan vi skilja takotsubo från akut koronart syndrom endast genom att angiografiskt påvisa att kranskärlsanatomin och flödesprofilen omöjligen kan förklara vänsterkammardysfunktionens utbredning. I akutskedet bör därför behandlingsriktlinjer för akut koronart syndrom följas fram till dess att detta tillstånd har uteslutits som differentialdiagnos. 

Ventrikulografi kan oftast fastställa diagnosen takotsubo och påvisa såväl de atypiska formerna (inkluderande inverterad, midventrikulär, inferior, anterior, lateral och basal) som typisk takotsubo. Vi rekommenderar att ventrikulografi utförs hos alla patienter där det finns skäl att misstänka tillståndet. Om ventrikulografi inte utförs, måste patienten genomgå akut ekokardiografi för att dokumentera funktionsnedsättningen. 

När diagnosen är fastställd bör behandlingen styras av patientens kliniska tillstånd. Patienterna bör läggas in under telemetriövervakning, eftersom arytmier inte är ovanliga, framför allt hos den icke-försumbara del av dessa patienter där förlängt QTc-intervall dokumenterats [10, 11]. 

»Farmakodynamiska« reflexioner vid behandling

Eftersom katekolamintoxicitet tros spela en viktig roll vid takotsubo, ter sig adrenerg receptorblockad som ett attraktivt behandlingsalternativ. Huruvida sådan blockad är gynnsam vid detta tillstånd är dock fortfarande oklart. I akutfasen skulle behandling med betablockad, i alla fall i teorin, kunna förhindra de maligna kammararytmier som ses hos en betydande del av patienterna [12]. Betablockad skulle också eventuellt kunna förhindra risken för vänsterkammarruptur, en ovanlig men dödlig komplikation vid takotsubo [13]. Betablockad har dock såväl en negativ inotrop som en perifert vasodilaterande effekt och skulle också kunna orsaka en försämring hos dessa patienter, där hjärtfunktionen i stora delar av vänsterkammaren redan är utslagen. 

Så länge förståelsen för mekanismerna bakom takotsubo är begränsad och det saknas behandlingsdata från randomiserade kliniska studier hänvisar vi till principen att inte göra skada (primum nil nocere) vid handläggning av dessa patienter. 

Kliniskt stabila patienter bör följas upp

Vid lindrigare fall förordar vi avhållsamhet från behandling. Blodförtunnande behandling kan dock med fördel ges fram till dess att vänsterkammaren återhämtat sig. Patienten kan skrivas ut tidigt men bör remitteras för uppföljande ekokardiografi för att säkerställa återhämtning av vänsterkammaren och därmed diagnosen. Dessutom kan undersökning med magnetresonanstomografi med fördel göras för att utesluta hjärtinfarkt och myokardit, två tillstånd som inte enbart är viktiga differentialdiagnoser, utan som också kan samexistera med takotsubo eller till och med orsaka tillståndet [14].

Eftersom det finns evidens för att perifer sympatikustonus är nedsatt vid takotsubo, till skillnad från vid andra kardiella sjukdomstillstånd, kan behandling med vasoaktiva läkemedel vara farlig. Traditionell hjärtsviktsbehandling har inte studerats och bör tills vidare undvikas.

Hemodynamiskt instabila patienter är en svår utmaning

Hjärtminutvolymen är ofta normal eller endast lätt sänkt, även hos patienter med lågt blodtryck. Det är därför viktigt att eftersöka objektiva tecken till försämrat hemodynamiskt status, t ex sjunkande hjärtminutvolym eller hjärtindex, innan beslut tas om att sätta in farmakologisk behandling. 15–20 procent av alla patienter med takotsubo utvecklar dock kardiogen chock, lungödem ses hos 20 procent och maligna kammararytmier i 4 procent av fallen. Mortaliteten är ca 5 procent [3, 7]. Sannolikheten för akut hjärtsvikt med hemodynamisk instabilitet ökar vid ålder >70 år, fysisk/somatisk stressfaktor och ejektionsfraktion <40 procent [15]. 

En patient med takotsubo som utvecklar hemodynamisk instabilitet är en svår utmaning.

Akut ventrikulografi eller ekokardiografi bör prioriteras för att bedöma graden av vänsterkammarengagemang och huruvida utflödesobstruktion föreligger. 

Utflödesobstruktion hos en fjärdedel

Uppskattningsvis upp till en fjärdedel av alla patienter utvecklar utflödesobstruktion, något som kan komplicera behandlingen väsentligt. Försiktig betablockadbehandling kan ges vid takotsubo med utflödesobstruktion, trots att sådan behandling saknar solid evidens. Denna behandlingsstrategi baseras på idén om att förlängning av diastole och ökad slutdiastolisk volym förhindrar utflödesobstruktion, vilket i sin tur avlastar vänsterkammaren och resulterar i ökad hjärtminutvolym [16]. Högerkammarpacing kan, precis som vid hypertrof obstruktiv kardiomyopati, också övervägas för att motverka utflödesobstruktion.

Inotropa och vasoaktiva läkemedel bör undvikas

Katekolaminbaserade inotropa och/eller vasoaktiva läkemedel bör i möjligaste mån undvikas. Detta eftersom katekolaminer spelar en viktig roll i patogenesen och det dessutom finns solid evidens för att exogent administrerade katekolaminer kan orsaka takotsubo, förvärra utflödesobstruktion och försena återhämtning av hjärtfunktionen (Fakta 1, fall 1) [2, 5]. Dessutom har vi visat att takotsuboliknande hjärtsvikt kan induceras i djurmodeller genom exogent administrerad katekolamin [6]. Dopamin, noradrenalin, dobutamin, adrenalin och milrinon bör därför betraktas som kontraindicerade vid takotsubo.

Det finns inte heller någon evidens för att den s k kalciumsensitiseraren levosimendan är lämplig vid takotsubo. Levosimendan potentierar effekten av adrenerg receptorstimulering genom att förhindra nedbrytning av cykliskt AMP och har en dosberoende vasodilaterande effekt, något som kan försämra hemodynamiken hos patienter med redan låg perifer vaskulär resistans [17]. Även vasodilaterande läkemedel, t ex ACE-hämmare och kalciumantagonister, bör användas sparsamt vid takotsubo, eftersom den perifera vaskulära resistansen ofta är låg.

Mekaniskt stöd är ett attraktivt alternativ

Vissa kollegor förordar behandling med aortaballongpump hos patienter med takotsubo som utvecklar kardiogen chock [18]. Aortaballongpump sänker det systoliska och ökar det diastoliska blodtrycket, vilket i bästa fall leder till minskat afterload för vänster kammare och ökat perfusionstryck genom koronarcirkulationen. 

Genom att minska blodtrycket mot vilket vänsterkammaren arbetar riskerar dock sådan behandling att orsaka utflödesobstruktion hos patienter med takotsubo, eftersom de basala delarna av vänsterkammaren då tillåts arbeta mot lägre motstånd (Fakta 1, fall 2). Dessutom påvisade IABP-SHOCK II-studien, där patienter med hjärtinfarkt och kardiogen chock randomiserades till aortaballongpump eller medicinsk behandling, inte någon mortalitetsvinst hos de patienter som behandlats med aortaballongpump. 

Vi avråder därför från att använda aortaballongpump vid takotsubo [19]. Vi förordar i stället att man hos hemodynamiskt instabila patienter med progredierande kardiogen chock och begynnande multiorgansvikt överväger tidig venoarteriell extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) alternativt mekaniskt vänsterkammar- eller tvåkammarstöd som brygga till återhämtning [20, 21]. Eftersom takotsubo är ett övergående tillstånd, är tillfälligt mekaniskt stöd ett attraktivt alternativ.

Tromboemboliprofylax så snart diagnosen är fastställd

Förhöjda katekolaminnivåer orsakar trombocytaktivering såväl som aktivering av andra protrombotiska processer. Detta innebär att trombosrisken sannolikt är förhöjd hos patienter med takotsubo [22]. Det faktum att stora delar av vänsterkammaren dessutom ofta är stillastående och blodflödet inom dessa områden är förlångsammat bidrar också till ökad trombosrisk. Vänsterkammartromb ses i en ansenlig andel av fallen; på Sahlgrenska universitetssjukhuset har vi sett tromboemboliska komplikationer hos ca 4 procent av patienterna [3]. Vi påbörjar därför behandling med lågmolekylärt heparin och acetylsalicylsyra och/eller tikagrelor så snart diagnosen är fastställd och intrakraniell blödning har uteslutits. 

Det är viktigt att vara medveten om att patienter med intrakraniell blödning eller ischemisk stroke inte sällan utvecklar takotsubo. Det är därför viktigt att utesluta dessa tillstånd innan blodförtunnande behandling ges. Det bör också nämnas att evidens kring värdet av rutinmässig antikoagulantiabehandling vid takotsubo saknas. 

Vi rekommenderar 3 månaders antikoagulantiabehandling vid dokumenterad vänsterkammartromb. Vidare förordar vi, förutsatt att kontraindikation inte föreligger, antikoagulantiabehandling hos patienter med utbredd vänsterkammarakinesi fram till dess att vänsterkammaren hämtat sig. Ekokardiografi och magnetkameraundersökning kan påvisa vänsterkammartromber och kan övervägas hos patienter med relativ kontraindikation för antikoagulantiabehandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.