Främre korsbandsskador har länge gett upphov till diskussioner som i stora drag karakteriserats av oenighet om optimal behandling av dessa skador. Det finns flera tusen behandlingsstudier, och om man anger sökordet »anterior cruciate ligament« på PubMed får man åtminstone 13 000 träffar. 

Främre korsbandsskada är en skada som alltjämt drabbar idrottsutövare hårt, med både kort- och långsiktiga problem. Främre korsbandsskada är dessutom kostsam, för både den enskilde individen och samhället. 

Ett problem som kännetecknat forskningen om främre korsbandsskada är det begränsade antalet prospektiva randomiserade studier. Detta har dock ändrats i väsentlig grad det senaste decenniet. I dag finns många studier av god vetenskaplig kvalitet, vilka undersöker olika delar av korsbandsproblematiken, t ex kirurgisk teknik, graftval och rehabiliteringsmetoder [1-3].

Behovet av kontrollerade studier

Mest påtaglig är bristen på högkvalitativa långtidsstudier av huvudfrågan, huruvida främre korsbandsskada ska opereras eller inte. Av praktiska skäl är en stor prospektiv, randomiserad studie med långtidsuppföljning över 10 år mycket svår eller näst intill omöjlig att genomföra. Både patienter och vårdgivare har ofta egna preferenser, och patienter avböjer deltagande i studier för att de önskar eller inte önskar att bli opererade [4]. 

Ett ytterligare dilemma i detta sammanhang är att operationstekniken och rehabiliteringen är i ständig utveckling. Det är inte heller helt givet vilket utfallsmått som är mest relevant i en randomiserad studie. Operationsindikationen i Sverige är instabilitetssymtom; är det då korrekt att ha breda och kombinerade patientrapporterade skalor som primära utfallsmått? Dagens kunskap talar för att främre korsbandsskada ska bedömas och behandlas utifrån ett individualiserat synsätt, där hänsyn tas både till varje enskilt knäs unika egenskaper och anatomi och till  individens aktivitetsnivå.

Det främre korsbandet anses nödvändigt för att upprätthålla stabilitet i knäleden, dvs att knät inte viker sig i olika situationer, speciellt vid idrottsutövning med snabba riktningsändringar. Tack vare de senaste årens studier är det känt att återkommande vikning av knäleden ökar risken för ytterligare skada på brosk och menisker [1, 2, 5]. Det finns också bevis för att skada på brosk och menisker leder till ökad risk för artrosutveckling [6]. Besvär orsakade av instabilitet förekommer även i dagliga livet, även om de anses vara mest besvärande hos idrottsutövare. 

En del individer klarar att bibehålla önskvärd aktivitetsnivå utan att rekonstruera det främre korsbandet [7, 8]. Av tradition rekommenderas främre korsbandsrekonstruktion hos unga individer, inte enbart i syfte att bibehålla livskvalitet och önskad aktivitetsnivå, utan även för att minska risken för ytterligare skador på brosk och menisker [9-11]. En nyligen publicerad metaanalys visar ökad risk för artros efter främre korsbandsskada men antyder också en möjligt minskad risk för artros vid rekonstruktion av det främre korsbandet [12]. Emellertid visar flertalet andra studier att korsbandsrekonstruktion inte minskar risken för artros, och vi vill här återigen understryka att den starkaste riskfaktorn för utveckling av artros har visats vara samtidig meniskskada.

Slätröntgen bör alltid utföras – Lachmans test träffsäkert

Skada på det främre korsbandet är vanligast i samband med idrott som innebär snabba riktningsändringar, t ex fotboll och innebandy, men kan också uppstå i samband med vridvåld vid vanlig vardagsaktivitet [13] (Figur 1). Vanligast uppträder främre korsbandsskada utan kroppskontakt med annan person [14]. Symtomen i skadeögonblicket är oftast påtagliga med smärta och känslan av att »något går sönder« i knät. Leden svullnar upp, och det blir svårt att stödja på benet. Svullnaden utgörs av blod i leden, dvs hemartros. Uppskattningsvis 70–80 procent av alla blödningar i knäleden efter en knäledsdistorsion kan tillräknas en korsbandsskada [15]. 

Vanlig slätröntgen bör alltid utföras för att utesluta behandlingskrävande skelettskada. Vidare kan röntgen ibland avslöja skelettskada direkt kopplad till korsbandsskadevåldet, t ex s k Segondfraktur (Figur 2). Denna fraktur uppstår då den laterala delen av ledkapseln sliter av en bit av den laterala tibiakanten. 

Det är även vanligt med samtidiga menisk- och broskskador [16]. Det mest sensitiva testet för en främre korsbandsskada är Lachmans test som är ett test av främre draglåda med knät i ca 20 graders flexion (Figur 3) [17]. Tidig kontakt med specialiserad fysioterapeut och snar uppföljning med förnyad klinisk undersökning rekommenderas. Rörelseinskränkning i knät, t ex extensionshinder, kan ibland förklaras av en meniskskada. MR-undersökning underlättar den primära bedömningen av skadans karaktär.

Skillnader mellan män och kvinnor

Kvinnor har minst 2–5 gånger högre risk för att skada det främre korsbandet än män, varierande med ålder och typ av idrott [18]. Riskfaktorer som diskuterats är anatomiska faktorer som storleken av det främre korsbandet, hormonella faktorer och neuromuskulära skillnader mellan män och kvinnor [14]. Kvinnor har oftare generellt ökad led- och knälaxitet än män, vilket indikerar att detta kan medföra ökad risk för skada på korsbandet [19]. Det har även diskuterats huruvida kvinnor har ökad risk att skada ett rekonstruerat korsband alternativt motsatt knä efter en tidigare korsbandsskada [13, 20]. 

Svenska korsbandsregistret har visat att frekvensen unga kvinnliga fotbollsspelare (15–18 år) som genomgår en förnyad rekonstruktion på samma eller motsatt sida inom en 5-årsperiod är 22 procent jämfört med 10 procent för motsvarande manliga grupp och 9 procent för hela gruppen oavsett ålder eller aktivitet [13]. Dessa fakta understryker vikten av noggrann information om prevention för i synnerhet unga kvinnliga idrottare inom idrotter med pivoterande rörelser, t ex fotboll och handboll. 

Mer än 20 000 patienter i Svenska korsbandsregistret

Antalet främre korsbandsskador per år i Sverige är inte helt känt, men anses enligt studier vara ungefär 80/100 000 invånare/år [21]. Detta motsvarar minst 5 000 främre korsbandsskador årligen i vårt land. I Sverige finns sedan januari 2005 ett nationellt kvalitetsregister med en täckningsgrad på över 90 procent av alla registrerade primära främre korsbandsrekonstruktioner. Ur korsbandsregistret kan utläsas att det under 2011 registrerades 3 346 korsbandsoperationer i Sverige. I USA utförs minst 100 000 korsbandsrekonstruktioner årligen. 

Registret (www.aclregister.nu) har ett nära samarbete med de motsvarande danska och norska registren. Webbaserade patientenkäter avseende funktion, besvär och livskvalitet utförs preoperativt samt 1, 2 och 5 år efter operation. Hittills har över 20 000 patienter registrerats, liksom ett stort antal faktorer som kan påverka utfallet av främre korsbandsrekonstruktion och som kan ligga till grund för olika epidemiologiska studier.

Först rehabilitering, sedan eventuell rekonstruktion

I Sverige finns riktlinjer för omhändertagande av patienter med akuta knäskador [22]. Enligt dessa rekommenderas primärt rehabilitering under ledning av fysioterapeut under åtminstone 3–6 månader efter den akuta skadan innan ställningstagande till rekonstruktion sker. 

Indikation för främre korsbandsrekonstruktion föreligger först efter genomförd rehabilitering och hos patienter med återkommande vikningstendens i knäleden. Denna strategi används vanligtvis för individer som är beredda att anpassa sig till en lägre aktivitetsnivå som inte innefattar uttalade rotationsbelastningar av knäleden, framför allt kontaktidrott på hög nivå. För individer som önskar återgå till kontaktidrott på hög nivå kan ett tidigt beslut om rekonstruktion vara indicerat. Traditionellt anses att rekonstruktionen i så fall bör ske vid normaliserad muskelfunktion och kliniskt status i knäleden, dvs full rörlighet och ingen svullnad. Tiden för detta kan variera från några veckor till några månader. Emellertid finns också nyare studier som visar att mycket tidig rekonstruktion, dvs inom 1 vecka efter skadetillfället, sannolikt kan utföras utan negativa konsekvenser för patienten [23-25]. 

Återgång till idrott som innefattar rotationsbelastningar med ett instabilt knä med vikningar ökar risken för skador på brosk och menisker, vilket leder till sämre prognos. Av samma anledning bör främre korsbandsskada med samtidig meniskskada som orsakar låst knä/extensionsdefekt opereras skyndsamt (inom någon vecka) i syfte att reparera meniskskadan och samtidigt rekonstruera korsbandet för att skydda meniskreparationen. 

Rekonstruktion av det främre korsbandet är ingen garanti för att nya skador inte uppkommer, men förbättrar oftast stabiliteten och underlättar återgång till önskad aktivitet. I diskussionen med patienten bör information ges om att återgång till idrott med åtföljande risk för nya skador också kan innebära ökad risk för artrosutveckling i knät i senare skede. Risken för artros är i många studier lika stor oavsett om operation görs eller inte [5, 9-11]. En nylig metaanalys antyder att risken för artros är större utan operation [12]. Ett problem är dock att orsaken till artros är multifaktoriell och att det finns få studier av hög vetenskaplig kvalitet med relevant långtidsuppföljning [25]. 

Dessutom: även om rekonstruktion av korsbandet i dag utförs med artroskopisk teknik, föreligger alltid viss risk för kirurgiska komplikationer, t ex infektion, trombos och inskränkt rörelseomfång i knäleden. Denna risk är dock liten med minimalinvasiv teknik.

Sammanfattningsvis är det viktigt att komma ihåg att indikationen för främre korsbandsrekonstruktion i huvudsak bygger på patientens funktionella besvär och aktivitetsnivå och inte i första hand på fynd vid magnetkameraundersökning. Främre korsbandsrekonstruktion syftar till att förbättra knäfunktion och inte till att förebygga artrosutveckling. Hos patienter med låg eller måttlig aktivitetsnivå som återhämtat god knäfunktion och har måttliga eller inga symtom, speciellt avseende funktionell stabilitet i knäleden, föreligger således inte indikation för främre korsbandsrekonstruktion. 

Funktionsnedsättning trots genomförd rehabilitering är den vanligaste anledningen till främre korsbandsrekonstruktion i Sverige idag. Främre korsbandsrekonstruktion medför som regel en signifikant och kliniskt relevant förbättring i patientrapporterade utfallsmått [13, 26]. Flera studier har också visat att denna förbättring kvarstår över tid. Fem års uppföljning av opererade patienter i korsbandsregistret bekräftar detta påstående [13]. 

I en svensk studie nämns positivt pivot shift-test vid 3 månader efter skadetillfället som en möjlighet att kunna förutsäga behovet av operation [27]. Ytterligare prospektiva studier med långtidsuppföljning är således av stort värde.

Behandlingsframsteg under de senaste åren

Hur stort handikapp den enskilde individen lider efter en främre korsbandsskada varierar stort. Detta har till viss del lett till diskussion om att se problemet med främre korsbandsskada mer från individ- än gruppnivå. Individanpassad behandlingsstrategi har blivit mer eller mindre norm i behandlingen.

Vilka framsteg har då gjorts avseende kunskapen om främre korsbandsskador och främre korsbandskirurgi de senaste åren? 

Förebyggande behandling. Det finns i dag välgjorda studier som visar att åtminstone 50 procent av alla främre korsbandsskador kan förebyggas [28, 29]. Dessa studier härrör framför allt från Sverige, Norge och USA. 

Tidig operation. Det finns studier som visar att tidig operation skapar bättre förutsättning för mer normaliserade rörelser i knäleden [30, 31]. Om studier kan påvisa flera prediktorer för behov av rekonstruktion kan dessutom tidig operation erbjudas de patienter som löper störst risk att utveckla symtomgivande instabilitet och på så sätt minska risken för nya skador. 

Individualiserad behandling. Patienter med främre korsbandsskada ska inte behandlas som en grupp, utan som individer. Patienterna har olika anatomiska förutsättningar, olika möjligheter att anpassa sig till handikapp, klarar rehabilitering olika väl och har olika aktivitetsnivåer [32]. Individualiserad behandling tar hänsyn till alla dessa faktorer och skräddarsyr behandlingen efter den enskildes anatomi, skada och krav på knäfunktion [33]. 

Icke-operativ behandling. Rekonstruktion är inte nödvändig för alla patienter. Många patienter klarar att återgå till samma aktivitetsnivå och idrott som före skadan oberoende av om de opereras eller inte [7]. Genom rehabilitering och egna resurser kan patienter hitta strategier för att uppnå en aktivitetsnivå som de är nöjda med utan främre korsbandsrekonstruktion [32]. 

Kirurgisk teknik. De senaste åren har den kirurgiska tekniken diskuterats i allt större utsträckning. För över 20 år sedan gjordes korsbandskirurgi med öppen artrotomi. Den första artroskopiska rekonstruktionen gjordes 1980. Sedan dess har den artroskopiska tekniken blivit helt dominerande. Men även den artroskopiska tekniken har genomgått stora förändringar de senaste åren. Korsbandskirurgin fokuserar nu på det som i dag kallas »anatomisk korsbandsrekonstruktion«. Med denna teknik skapas förutsättningar för att återskapa korsbandets normala anatomi genom korrekta placeringar av borrkanaler och fästpunkter. 

Som ett led i den »anatomiska korsbandsrekonstruktionen« ingår det s k dubbelbuntskonceptet, vilket tar hänsyn till att det främre korsbandet består av minst två buntar (bundles) [34]. Dessa två buntar av korsbandet bidrar till stabiliteten i knäleden under hela knäledens rörelseomfång. Dubbelbuntskonceptet ger möjlighet att förstå och rekonstruera partiella främre korsbandsskador samt utföra reoperationer på ett mer strukturerat sätt. Anatomisk korsbandsrekonstruktion tar hänsyn till storleken av det nativa korsbandet och ger implikationer för vilket graft som ska användas [33, 34] (Figur 4 och 5). 

Fysioterapi. Det finns stark evidens för att tidig mobilisering och belastning efter rekonstruktion förbättrar utfallet och att ortos i det postoperativa förloppet inte är till nytta. Neuromuskulär elektrisk stimulering kan med fördel användas i det tidiga postoperativa förloppet. Träningen bör vara inriktad på att öka både neuromuskulär funktion och muskelstyrka [35]. Rekommendationer för återgång till idrott är fullgod funktion utvärderad i funktionella test (hopptest) och styrketest [36].

Utvärderingsmetoder. Funktion utvärderas oftast med flera funktionella test av t ex hoppförmåga, som mäter olika kvaliteter av funktion. Ett flertal valida och reliabla patientrelaterade utfallsmått existerar i dag, men det är oklart hur sensitiva dessa är, framför allt på kort sikt, för att studera förändringar i knäledens funktion och kinematik. 

Nya metoder för att studera knäledens rörelser är under utveckling. Ett exempel är rörelseanalys med videoteknik. Ett annat exempel är metoder för att kvantifiera s k pivot shift, som är ett mått på rotatorisk knälaxitet. Pivot shift är det mest specifika testet för en främre korsbandsskada, men det är beroende på undersökarens utförande samt tolkningen av testet. Möjligheter att objektivt kvantifiera testet på ett enkelt sätt ger förutsättningar att förbättra utvärderingen av främre korsbandsskada, och sådan teknik finns redan i dag [37, 38]. 

Det avgörande utfallsmåttet i samband med kliniska prövningar förblir dock patientrapporterad funktion i den aktuella knäleden. 

Troligen är behandlingsrutinen anammad

Sammantaget visar korsbandsregistret att mer än hälften av alla patienter med främre korsbandsskada i Sverige opereras med rekonstruktion och att det i de flesta fall gått en avsevärd tid, drygt 9 månader, från skadetillfälle till operation. 

Med stöd av data från korsbandsregistret är det sannolikt att vi i Sverige anammar en behandlingsrutin där majoriteten av patienterna genomfört rehabilitering innan främre korsbandsrekonstruktionen sker, vilket är enligt gällande riktlinjer.

Det vore av stort intresse att så tidigt som möjligt kunna identifiera individer med behov av främre korsbandsrekonstruktion för att minska risken för återkommande vikningsepisoder med associerade skador på menisk och brosk. Faktorer av betydelse är sannolikt aktivitetsnivå, grad av funktionell stabilitet och grad av rotatorisk laxitet värderad med pivot shift-test.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.