Prostatacancer – nya riktlinjer och första vårdprogrammet

Prostatacancer är med omkring 9 000 nya fall per år den vanligaste cancersjukdomen i Sverige. Näst efter lungcancer och kolorektalcancer orsakar prostatacancer flest dödsfall bland cancersjukdomarna, 2 400 per år. Blodprov för att bestämma halten av prostataspecifikt antigen (PSA) infördes i början av 1990-talet och har sedan dess medfört mycket stora förändringar för framför allt urologin, men även för onkologin, patologin, primärvården och en stor del av befolkningen.

År 2007 publicerade Socialstyrelsen sina första nationella riktlinjer för prostatacancervården. Parallellt med uppdateringen av Socialstyrelsens riktlinjer har Regionala cancercentrum i samverkan utarbetat det första nationella vårdprogrammet för prostatacancer. Både riktlinjerna och vårdprogrammet publicerades i april 2014. I denna artikel beskrivs hur dessa dokument har tagits fram, och en sammanfattning ges av några av deras viktigaste delar.       

Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska vara ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och vänder sig till i första hand beslutsfattare, verksamhetsledningar och vårdprogramsgrupper. Arbetet med att uppdatera de nationella riktlinjerna för våra tre vanligaste cancersjukdomar, prostatacancer, bröstcancer och kolorektalcancer, påbörjades hösten 2010 och har skett samordnat. Först definierades över 300 olika åtgärder som bedömdes som särskilt betydelsefulla, för att de var kontroversiella, nya eller särskilt resurskrävande. Över 100 experter sammanställde det vetenskapliga underlaget för dessa åtgärder enligt vedertagna principer för evidensbaserad medicin. De vetenskapliga underlagens evidensstyrka rangordnades enligt GRADE (Grading of recommendations, assessment, development and evaluation). För några centrala åtgärder gjordes även en hälsoekonomisk värdering. Därefter har en separat prioriteringsgrupp rangordnat åtgärderna för de tre cancersjukdomarna på en skala från 1 (högsta prioritet) till 10 (lägsta prioritet), alternativt rekommenderat att de inte alls ska utföras (icke-göra) eller att de ska utföras endast inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser har beräknats.

En preliminär version av riktlinjerna publicerades våren 2013 för att inhämta synpunkter från professionella organisationer, patientföreträdare och sjukvårdshuvudmän. Efter en del justeringar på grund av dessa synpunkter och nya forskningsresultat publicerades de slutgiltiga riktlinjerna den 23 april 2014. Målsättningen är att de nationella riktlinjerna ska revideras kontinuerligt av en arbetsgrupp som bevakar den vetenskapliga utvecklingen.

Frågan om screening har hanterats separat inom Socialstyrelsen av en nybildad arbetsgrupp för nationella screeningprogram.

Det nationella vårdprogrammet

De nationella vårdprogrammen ger riktlinjer för den praktiska sjukvården. De baseras på Socialstyrelsens riktlinjer, men omfattar många åtgärder och nyanseringar som inte finns med i dessa. I vårdprogrammet ska vårdpersonalen kunna få underlag för handläggningen av enskilda individer med eller utan prostatacancer, från prevention till palliativ vård. Regionala cancercentrum i samverkan tillsatte hösten 2012 en nationell vårdprogramsgrupp för prostatacancer. Den består av en ordförande, representanter för de sex regionala cancercent­rumen (processledarna för prostatacancer), en patientrepresentant samt ytterligare en representant vardera för onkologi och omvårdnad. Till gruppen har adjungerats åtta personer med specifik kompetens, bland annat inom patologi, primärvård och bilddiagnostik. De delar av vårdprogrammet som engagerar primärvården har sammanfattats i en särskild kortversion för allmänläkare (Fakta 1). Under hösten 2013 genomfördes två remissrundor liknande den för Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Även det nationella vårdprogrammet publicerades i slutlig form den 23 april. Det kommer att revideras årligen.

PSA-screening av symtomfria män

Screening med blodprov för PSA-analys av män mellan 50 och 70 år vartannat år kan leda till minskad dödlighet i prostatacancer i ungefär lika stor utsträckning som screening med mammografi kan minska dödligheten i bröstcancer [1-3]. Problemet är att PSA-testning leder till att många män diagnostiseras och behandlas i onödan för liten prostatacancer som inte skulle ha gett någon allvarlig sjukdom under deras livstid (överdiagnostik och överbehandling). I den europeiska scree­ningstudien diagnostiserades 27 »extra fall« av prostatacancer för varje förhindrat dödsfall i prostatacancer under de förs­ta 13 åren [1]. Figur 1 visar den mycket kraftiga ökningen av antalet nya prostatacancerfall som skedde efter att PSA-provet började användas under 1990-talet. Man räknar med att omkring hälften av den prostatacancer som diagnostiseras efter PSA-testning aldrig hade gett upphov till några symtom [2, 4]. Socialstyrelsen avråder därför från scree­ning för prostatacancer med motiveringen att de positiva effekterna inte tydligt uppväger de negativa effekterna på befolkningsnivå.

Trots att screening med PSA-prov aldrig har rekommenderats av någon sjukvårdsmyndighet i Sverige eller utomlands har över hälften av de svenska männen mellan 50 och 70 år genomgått PSA-test. Redan i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2007 rekommenderades att män som själva efterfrågar ett PSA-test eller en prostatakontroll ska få strukturerad information om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen (Fakta 2). Socialstyrelsen utarbetade en informationsbroschyr om PSA-testning som nu finns i en uppdaterad version. Män som inte har tecken till prostatacancer ska inte PSA-testas utan att ha fått ta del av broschyren, något som tyvärr fortfarande förekommer alltför ofta.

I Socialstyrelsens riktlinjer finns en rekommendation om att utvärdera organiserad information och testning. För att säkerställa att PSA-testning sker först efter tillräcklig information skulle alla män mellan 50 och 70 års ålder kunna informeras om dess fördelar och nackdelar. En standardiserad modell för PSA-testning, med automatiserade kallelser och svarsbesked baserade på en algoritm, kan därefter erbjudas dem som så önskar. En sådan modell skulle troligen kräva betydligt mindre resurser än dagens individuella bedömningar av läkare, som upptar en betydande del av urologins och primärvårdens resurser.

De senaste årens forskning har visat att män med mycket låga PSA-värden har en mycket låg risk att drabbas av allvarlig prostatacancer inom 20 år [5-10].  I vårdprogrammet rekommenderas därför PSA-testning med 6 års mellanrum för män under 60 år med PSA-värden under 1 µg/l (för dem som efter information önskar testning), medan de flesta män över 60 år med så låga värden inte alls behöver ytterligare PSA-testning i frånvaro av symtom. För övriga män som önskar PSA-testning är 2 års intervall lämpligt. I dag testas många män onödigt ofta, så de nya rekommendationerna kan leda till en betydande resursbesparing.

Gränsvärden för PSA

Gränserna för vilka PSA-värden som ska leda till vidare utredning av en urolog har varierat inom Sverige. Det nationella vårdprogrammet anger nu nationella, åldersberoende gränser. Syftet med att ha högre PSA-gränser för äldre män är att begränsa överdiagnostiken av kliniskt betydelselös prostatacancer. Gränserna gäller enbart vid ett godartat palpationsfynd.

• Män <50 år: PSA 2–2,9 µg/l är en stark riskfaktor för senare allvarlig prostatacancer [5-10].  Prostatapalpation bör utföras. Om palpationsfyndet är godartat bör patienten rekommenderas uppföljning med PSA vartannat år.
• Män <70 år: PSA ≥3 µg/l
• Män 70–80 år: PSA ≥5 µg/l
• Män > 80 år: PSA ≥7 µg/l

Notera att 5-alfareduktashämmare (finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett år vid godartad prostataförstoring utan samtidig cancer [11]. Åtgärdsgränserna ovan ska därför halveras för män med sådan behandling. Stigande PSA-värde under behandling med 5-alfareduktashämmare beror ofta på cancer och ska föranleda remiss till en urolog [12-14].

Färre med låg risk och fler med hög risk ska behandlas

Endast hos en liten minoritet av männen med obehandlad så kallad lågriskcancer kommer allvarlig prostatacancer att utvecklas inom 15 år [15]. De flesta män med lågriskcancer bör därför inte rekommenderas operation eller strålbehandling utan följas med regelbundna kontroller och erbjudas behandling endast om man senare påvisar allvarlig cancer. Såväl i Socialstyrelsens riktlinjer som i det nationella vårdprogrammet har en ny riskgrupp införts, prostatacancer med mycket låg risk, som endast i undantagsfall ska behandlas. Definitionen är:

• Lokalt stadium T1c (ingen tumör kan identifieras vid palpation eller bilddiagnostik)
• Högst 8 mm cancer sammanlagt i högst 4 av 8–12 biopsier
• Cancer med enbart Gleason-mönster 3 (den »snällaste« mikroskopiska bilden)
• PSA-värde under 10 µg/l
• PSA-densitet (PSA-värdet dividerat med prostatavolymen) under 0,15 µg/l/cm³

Samtidigt som överbehandling av betydelselös prostatacancer är ett problem, underbehandlas många män med allvarlig prostatacancer. Trots att strålbehandling kombinerad med hormonbehandling minskar dödligheten vid högriskcancer får i dag bara hälften av männen mellan 70 och 80 år med högriskcancer kurativt syftande behandling (www.npcr.se). För att underlätta diskussionerna om behandling vid tidigt upptäckt prostatacancer, som ofta omfattar flera olika alternativ, har vårdprogramsgruppen utarbetat en patientinformation där de olika behandlings­metoderna och deras biverkningar beskrivs. Som bilagor till vårdprogrammet finns också information till patienterna om sexuella problem efter behandling och om egenvård. 

Nya läkemedel för spridd prostatacancer

Fram till för tio år sedan fanns det ingen effektiv behandling mot prostatacancer som progredierar under kastrationsbehandling (orkidektomi eller GnRH-analoger). År 2004 kunde man för första gången visa att ett visst cytostatikum har effekt vid kastrationsresistent prostatacancer [16].  De senaste tre åren har det kommit ytterligare fyra nya läkemedel som förlänger överlevnaden för denna patientgrupp. Kostnaden per patient är för dessa i nivå med kostnaden för många andra nya cancerläkemedel, men eftersom prostatacancer är så vanlig medför de nya behandlingarna mycket höga kostnader totalt. Detta har lett till att enskilda verksamhetsområden, förvaltningar och lands­­ting har fattat olika beslut om vilka livsförlängande behandlingar som ska erbjudas denna svårt sjuka patientgrupp. Vi hoppas att de nationella riktlinjerna och det nationella vårdprogrammet ska kunna bidra till en mer jämlik vård i Sverige för denna patientgrupp, i enlighet med regeringens cancerstrategi (SOU 2009:11). En av vägarna till detta mål är förhandlingar på nationell nivå om rabatterade priser som ett led i SKL:s satsning »Ordnat införande i samverkan« så att de nya behandlingarna ska kunna erbjudas alla svenska patienter inom avgränsade indikationer till en rimlig kostnad.

Krav på behandlande enheter

För att sjukvården ska kunna erbjuda ett bra omhändertagande av män med diagnostiserad eller misstänkt prostatacancer krävs en sammanhängande vårdkedja, ett multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete samt en viss patientvolym. En del patientgrupper ska därför omhändertas inom centraliserad verksamhet. Samtidigt är det viktigt att såväl diagno­stik som kvalificerad vård i sena skeden av sjukdomen finns nära patientens hemort. I det nationella vårdprogrammet anges specifika krav som måste uppfyllas för olika enheter som ska bedriva olika delar av prostatacancersjukvården, till exempel:

• Avancerad diagnostik: Patienter med stigande PSA-värde efter två godartade biopsiomgångar bör handläggas av urologer med särskild inriktning mot diagnostik av prostatacancer.  Den diagnostiserande enheten ska ha tillgång till multimodal magnetresonanstomografi för prostatacancerdiagnostik.
• Kontaktsjuksköterska: Såväl Socialstyrelsen som de regionala cancercentrumen rekommenderar att samtliga enheter som behandlar eller följer cancerpatienter ska kunna erbjuda dem en kontaktsjuksköterska. 
• Radikal prostatektomi och kurativt syftande strålbehandling kräver stor erfarenhet och multiprofessionellt samarbete för att god chans till bot ska kunna förenas med låg risk för biverkningar. Vid varje enhet ska minst 50 operationer eller strålbehandlingar utföras per år. Enheten ska delta i multidisciplinära konferenser, ha strukturerade rehabiliteringsprogram för biverkningar och rapportera sina resultat, inklusive biverkningar värderade med patientenkäter, till Nationella prostatacancerregistret. 

Uppföljning av riktlinjer och vårdprogram

Publiceringen av de nya riktlinjerna för prostatacancervården och vårdprogrammet är bara det första steget mot en förbättrad vård. De måste nu föras ut till sjukvårdens olika nivåer för att de ska kunna förbättra vården. Det är de regionala cancercentrumen, landstingen, förvaltningarna, verksamhetscheferna och de enskilda medarbetarna i sjukvården som ska omsätta dem till ett gott omhändertagande av patienterna. Socialstyrelsen har angett ett antal indikatorer som ska avspegla kvaliteten i cancersjukvården i allmänhet och andra som är specifika för prostatacancervården. Vi hoppas att dessa indikatorer framöver kommer att visa en stadig förbättring av prostatacancervårdens kvalitet.

Läs även:
Information om dyrt behandlingsalternativ ett etiskt dilemma