Anemi är mycket vanligt vid kronisk njursvikt (renal anemi); prevalensen och svårighetsgraden ökar i takt med att njurarnas funktion avtar. Hemoglobin börjar sjunka när den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är <60 ml/min, men anemi, definierad enligt WHO (Hb <120/130 g/l för kvinnor/män), uppstår oftast inte förrän GFR är <30 ml/min [1, 2]. 

Patofysiologin bakom renal anemi är komplicerad. Huvudorsakerna har traditionellt ansetts vara

  • ineffektiv erytropoes till följd av otillräcklig erytropoetinproduktion 
  • hämmad erytropoes på grund av uremiska toxiner och förkortad livslängd hos röda blodkroppar. 

Genom upptäckten av hepcidin har man dock konstaterat att rubbning i järnmetabolismen spelar en viktig roll [3], se nedan.

Vid svårare njursvikt orsakas absolut järnbrist oftast av järnförluster sekundärt till mag–tarmblödningar (ökad risk vid kronisk njursvikt [4]) eller järnförluster i samband med regelbunden hemodialysbehandling. Behandling med erytropoesstimulerande läkemedel kan också leda till absolut järnbrist om behandlingen ges utan att samtidigt ge patienten järn, eftersom den stimulerade blodbildningen kan kräva mer järn än tarmen kan absorbera, så att järndepåerna töms.

Hepcidin ökar vid kronisk njursvikt

En annan orsak till järnbrist är att nivåer av cirkulerande hepcidin ökar vid kronisk njursvikt [5]. Hepcidin bildas huvudsakligen i levern och är en viktig regulator av järnmetabolismen. Det styr bl a järntransporten genom reglering av ferroportin som är ett slags järntunnel som går igenom cellmembranen i järntransporterande celler (enterocyter i tarmen) och järnlagrande celler (hepatocyter, makrofager och retikuloendoteliala celler). 

Hepcidin internaliserar och bryter ner ferroportin, vilket ger minskad järntransport och kan leda till både absolut järnbrist (om absorptionen i tarmen reduceras och inte räcker för benmärgens behov) och funktionell järnbrist (om järn stängs inne i järnlagrande celler och inte kan mobiliseras till benmärgen). 

Anledningarna till höga hepcidinnivåer vid kronisk njursvikt är flera, men framför allt beror det på ackumulation till följd av minskad hepcidinutsöndring via njurarna. En annan orsak är den kroniska låggradiga inflammation som ses vid njursvikt där inflammatoriska cytokiner, t ex interleukin-6, stimulerar hepcidinsyntesen [3]. Däremot hämmar anemi, järnbrist och hypoxi hepcidinproduktionen för att underlätta järnmobiliseringen och erytropoesen. 

Samlad bedömning krävs för diagnos

Diagnosen kliniskt relevant järnbrist ställs när anemi sammanfaller med sänkta cirkulerande järnparametrar, framför allt ferritin och transferrinmättnad. Gränsvärden och målvärden för ferritin respektive transferrinmättnad är omdiskuterade vid njursvikt. För att säkerställa järnbehovet vill man dock att transferrinmättnaden ska vara >20 procent och ferritin >100 μg/l om patienten inte är i dialys och mellan 200 och 500 μg/l om patienten är i dialys eller behöver behandling med erytropoesstimulerande läkemedel [6, 9].

 Pågående kronisk eller akut inflammation, vilket är vanligt vid kronisk njurvikt, försvårar tolkningen av järnparametrarna i blodet, eftersom ferritin stiger och transferrinmättnaden sjunker. Övriga parametrar som talar för järnbrist är >10 procent hypokroma erytrocyter och retikulocyt-Hb <29 pg/cell. Löslig transferrinreceptor ingår ofta som prov i utredningen av anemi, men värdet är svårtolkat vid sänkt njurfunktion och rekommenderas inte [7]. 

Serumhepcidin används än så länge inte i klinisk praxis, eftersom validerad mätmetod saknas; dessutom är nivåerna vid njursvikt svårtolkade, eftersom de påverkas av såväl erytropoesstimulerande läkemedel som järnbehandling (ökar efter intravenös järninfusion). Vidare är hepcidin starkt korrelerat till ferritin [8]. 

Vid bedömning av järnbehovet bör man således göra en samlad bedömning av patientens aktuella inflammations- och järnstatus, tidigare utveckling av blod- och järnvärden samt given anemibehandling. 

Oral eller intravenös järnbehandling

Internationella och europiska riktlinjer [6, 9] är i stort överensstämmande och rekommenderar järntillskott vid renal anemi, framför allt för att minska behovet av blodtransfusioner och behandling med erytropoesstimulerande läkemedel (Fakta 1). 

Om patienten inte är i behov av dialys rekommenderas intravenöst eller oralt järn. Oral behandling är dock oftast otillräcklig hos patienter som behandlas med erytropoesstimulerande läkemedel. Patienter i kronisk hemodialys tappar små mängder blod vid varje behandling, motsvarande omkring 1–3 g järn per år (ca 25–75 procent av kroppens totala järn) [3], vilket oftast bör ersättas med intravenöst järn.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga förutom anställningsförhållandet.

Fakta 1. Behandling med järn [6, 9]

Förskrivning av järn ska balansera potentiell nytta (förebygga eller minimera blodtransfusioner, behandling med erytropoesstimulerande läkemedel och anemisymtom) mot risk för potentiella skadliga effekter (biverkningar/anafylaxi, möjliga risker vid långtidsbehandling).

Till njursviktspatienter med anemi men utan järnsubstitution eller behandling med erytropoesstimulerande läkemedel rekommenderas intravenöst järn (alternativt oralt järn under 1–3 månader hos patienter som inte är i dialys) om

  • målet är att öka Hb-värdet utan erytropoesstimulerande läkemedel
  • transferrinmättnad ≤25 procent och ferritin ≤200 μg/l (≤300 μg/l för patienter i dialys).

Till njursviktspatienter som behandlas med erytropoes­stimulerande läkemedel men inte med järn rekommenderas intravenös järnbehandling (alternativt oralt järn under 1–3 månader hos patienter som inte är i dialys) om

  • målet är att öka Hb-värdet eller minska behovet av ­erytropoesstimulerande läkemedel
  • transferrinmättnad ≤30 procent och ferritin ≤300 μg/l.

Valet av intravenöst eller oralt järn till patienter som inte har dialysbehandling styrs av hur svår järnbristen är, tillgång till perifera vener (möjliga AV-fistelvener kan skadas), tidigare svar på oralt järn, tidigare biverkningar av oralt/intravenöst järn, följsamhet och kostnad.

Fortsatt järnbehov bedöms utifrån Hb-svaret, pågående blodförluster (t ex hemodia­lysbehandling), järnstatus (transferrinmättnad och ferritin) och behov av erytropoes­stimulerande läkemedel samt patientens kliniska status (t ex pågående infektion eller inflammation). Vid ferritin >500 μg/l och transferrinmättning >30 procent blir risk–nytta­förhållandet osäkert, och generellt ska dessa värden inte eftersträvas.