Stängning av vänster förmaksöra när antikoagulation inte fungerar

Förmaksflimmer ger 4–5 gånger ökad risk för ischemisk stroke [1]. Risken är relaterad till befintlig samsjuklighet, som kan uppskattas i poäng enligt riskvärderingsschemat CHA2DS2VASc. Risken för stroke reduceras kraftigt vid behandling med orala antikoagulantia, och detta är en välfungerande behandling för majoriteten av patienter med förmaksflimmer och CHA2DS2VASc ≥1 poäng [2]. Vinsten vid behandling av patienter med CHA2DS2VASc 1 poäng är emellertid omdiskuterad [3].

Det finns dock en grupp patienter där orala antikoagulantia inte fungerar på grund av blödningskomplikationer, svårigheter att få effektiv behandling eller tromboembolisk stroke trots adekvat antikoagulantiabehandling (se artikel om stroke i detta temanummer). 

Det finns därför behov av behandlingsalternativ. En ny behandlingsmetod som har utvärderats i ett antal studier är kateterburen stängning av vänster förmaksöra.

Vänster förmaksöra är huvudkällan för tromber hos patienter med förmaksflimmer. 60 procent av tromberna hos patienter med valvulärt förmaksflimmer och >90 procent hos dem med icke-valvulärt förmaksflimmer kommer från vänster förmaksöra [4]. Att antingen avlägsna förmaksörat eller stänga det är därför en logisk behandling. Excision av förmaksörat görs regelmässigt vid öppen mitralis- samt maze-kirurgi. Ett alternativ till excision av förmaksörat är att stänga det med kateterburen teknik, och olika metoder för detta har prövats.

Kateterburen stängning av vänster förmaksöra

Att konceptet med kateterburen stängning av vänster förmaksöra fungerar visades med PLAATO (ev3 Endovascular, Plymouth, Minnesota, USA), som är en självexpanderande bur av nitinol överdragen av ett membran. I PLAATO-studien ingick 64 patienter i en icke-randomiserad multicenterstudie, och efter 5 års uppföljning var incidensen av stroke 3,8 procent/år jämfört med förväntat 6,6 procent/år baserat på CHADS2-poäng [5]. Denna utrustning finns inte längre på marknaden utan har ersatts med de två som beskrivs nedan, vilka använder sig av en liknande men vidareutvecklad teknik.

WATCHMAN (Atritech Inc, Plymouth, Minnesota, USA) består av en självexpanderande nitinolstomme täckt med ett membran och har studerats i två randomiserade »non-inferiority« (inte sämre än)-studier. 

Studien PROTECT AF jämförde slutning av vänster förmaksöra med WATCHMAN hos patienter med förmaksflimmer och CHADS2 ≥1 poäng som behandlades med warfarin, totalt 707 patienter [6]. Studien visade att slutning med WATCHMAN i denna grupp inte var sämre än warfarinbehandling. I den uppföljande PREVAIL-studien studerades 407 patienter med CHADS2 ≥2 poäng eller 1 poäng och ytterligare riskfaktorer och indikation för warfarin. I denna studie nåddes inte non-inferiority i en av de prespecificerade studievariablerna, stroke och systemisk embolisering, men väl i den andra, stroke och systemisk embolisering efter dag 7 [7]. 

Viktiga faktorer i bägge dessa studier var dels att warfarinbehandlingen jämfört med svenska data var sämre kontrollerad, dels att interventionsarmen innefattade en inlärningskurva med minskade perioperativa komplikationer med ökad erfarenhet. Det ska poängteras att dessa två studier gjordes bland patienter utan kontraindikationer för antikoagulantia [6, 7].

Amplatzer Cardiac Plug (ACP, AGA Medical Corp, Plymouth, Minnesota, USA), är en självexpanderande nitinolkomponent bestående av en distal lob med små krokar och en proximal disk klädd med polyester. Loben förankras inuti förmaksörat, och disken täpper då till örats öppning. Denna teknik har studerats i ett flertal icke-randomiserade studier, huvudsakligen bland patienter med kontraindikationer för antikoagulantia som behandlades med ASA och klopidogrel under den postoperativa perioden [8, 9]. 

Sammantaget visar dessa studier att tekniken med kateterburen stängning av vänster förmaksöra är ett fungerande terapeutiskt alternativ för strokeprofylax hos patienter där antikoagulation inte fungerar. 

Patienturval och erfarenheter från Sverige

I Sverige utfördes det första ingreppet för att sluta vänster förmaksöra 2012, och till och med 31 december 2014 hade 58 patienter behandlats. Ingreppet utförs på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Universitetssjukhuset i Linköping, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund. Hittills har samtliga sjukhus valt att använda sig av Amplatzer Cardiac Plug. Ett register för att kunna följa dessa patienter över tid är under utformning inom ramen för det perkutana klaffregistret.

På Karolinska universitetssjukhuset har vi behandlat patienter med hög CHA2DS2VASc-poäng med kontraindikationer för antikoagulantia, t ex tidigare allvarliga blödningar eller stroke under pågående warfarinbehandling, eller som bedömts ha mycket hög risk för blödningskomplikationer. Fram till 31 december 2014 hade vi behandlat 19 patienter. Hos 17 av patienterna var ingreppen lyckade utan peroperativa komplikationer och utan tromboemboliska komplikationer eller blödning i efterförloppet. Hos 2 patienter fick ingreppet avbrytas, eftersom det visade sig att den då största tillgängliga pluggen inte var tillräckligt stor för att få bra resultat.

Ingreppet görs i generell anestesi

Förmaksörats anatomi och storlek varierar kraftigt. Det är därför viktigt att med DT och transesofageal ekokardiografi göra en preoperativ kartläggning av de anatomiska förhållandena för att bedöma förutsättningar för framgångsrik slutning av förmaksörat och för att välja rätt pluggstorlek. Vi har använt Amplatzer Cardiac Plug för våra ingrepp. Befintlig tromb i förmaksörat, pågående infektion och olämplig anatomi (förmaksörat för stort för tillgängliga pluggar) är kontraindikationer.

Ingreppet görs i generell anestesi och med ledning av transesofageal ekokardiografi och genomlysning. Med perkutan teknik lägger man in en introducer via höger femoralven och når vänster förmak transseptalt. Angiografi av förmaksörat görs, och örats storlek mäts med transesofageal ekokardiografi. Storleken på pluggen väljs med utgångspunkt i detta. Pluggen placeras i vänster förmaksöra och vecklas ut. Läget justeras till dess att tillfredsställande placering och ocklusion av förmaksörat erhållits. Läget kontrolleras med genomlysning och transesofageal ekokardigrafi. Pluggen kan därefter släppas (Figur 1). 

Postoperativ behandling kan individualiseras

Postoperativ kontroll görs med ekokardiografi och hjärt–lungröntgen dagen efter ingreppet för att säkerställa att pluggens läge är oförändrat. Komplikationer inträffar oftast under de första dagarna, och de vanligaste är blödning, emboliserad plugg eller stroke. Potentiella sena komplikationer är trombbildning innan endotelialisering skett eller mekanisk skada orsakad av pluggen.

Vid okomplicerade ingrepp kan patienten skrivas hem dagen efter ingreppet och erhålla medicinering med dubbel trombocythämning under 1 månad (ASA 75 mg × 1 och klopidogrel 75 mg × 1) och därefter ASA 75 mg × 1 i ytterligare 5 månader. Kontroll med transesofageal ekokardiografi görs efter 3 månader. Vid uttalad blödningsbenägenhet har vi individualiserat behandlingen och hos vissa patienter gett lågmolekylärt heparin före och efter ingreppet och hos andra gett endast ASA och också kortat ned behandlingstiden med ledning av postoperativ transesofageal ekokardiografi 3 månader efter ingreppet. 

För att minimera riskerna bör ingreppet göras på centrum med stor erfarenhet av perkutana interventioner och med toraxkirurgisk backup. Väsentligt är också att denna typ av intervention förutsätter teamarbete så att rätt patienter kommer till behandling, att det finns specialister på bilddiagnostik med radiologi och ultraljud, vana interventionister och att adekvat eftervård kan ges. 

Patientexempel: 70-årig kvinna med subaraknoidalblödning

En 70-årig kvinna med hypertoni och paroxysmalt förmaksflimmer inkom i januari 2013 med ischemisk stroke. Initialt fick hon behandling med dabigatran, men behandlingen byttes efter ca 1 månad till warfarin. I juni 2013 tillstötte subaraknoidalblödning; INR-värdet var i samband med insjuknandet 2,7. Antikoagulantia sattes ut, och man avstod från trombocythämmande preparat. CHA2DS2VASc= 5, HAS-BLED = 4. 

Stängning av vänster förmaksöra med Amplatzer Cardiac Plug gjordes i februari 2014, och patienten behandlades med klopidogrel 75 mg × 1 i 1 månad och ASA 75 mg × 1 i 6 månader. Transesofageal ekokardiografi efter 6 månader visade slutning av vänster förmaksöra, och ASA sattes då ut. 

Patienten har inte haft några nya tromboemboliska händelser eller blödningsproblem under 2 års uppföljning efter ingreppet.