Tidig repolarisation beskrevs första gången 1936 och har under årtionden ansetts vara ett godartat bifynd på EKG [1, 2]. En publikation i New England Journal of Medicine 2008 visade dock att tidig repolarisation i inferolaterala avledningar var överrepresenterad hos patienter med idiopatiskt kammarflimmer [3]. Detta fynd följdes av en stor populationsstudie i vilken tidig repolarisation sågs vara associerad med ökad risk för både plötslig och kardiovaskulär död [4]. Sambandet har senare bekräftats i en metaanalys av uppföljande studier [5]. Parallellt har arbetet med att förbättra EKG-tolkning hos idrottare visat att tidig repolarisation är vanligt förekommande hos friska idrottare [6]. Med tanke på det växande intresset för tidig repolarisation från två håll inom kardiologin (arytmologi och idrottskardiologi) vill vi här sammanfatta aktuell information avseende dess definitioner, förekomst, mekanismer och prognostiska betydelse. 

Tidig repolarisation – ursprunglig definition

För att bättre kunna sätta sig in i den växande litteraturen inom ämnet tidig repolarisation är det viktigt att först förstå bakgrunden till den begreppsförvirring som uppstått kring dess definitioner. Den ursprungliga definitionen baserades, något förenklat, på konkav ST-höjning i anterolaterala avledningar (Figur 1, A och B). Denna EKG-förändring har allmänt ansetts godartad och är vanligt förekommande hos unga individer och idrottare [2]. Historiskt har det i huvudsak utgjort en differentialdiagnos till ST-höjningsinfarkt och perimyokardit [7]. Det är också denna ursprungliga definition som används i automatiska EKG-tolkningsalgoritmer [8]. 

I en nyligen publicerad studie undersöktes förekomst och prognostisk betydelse av tidig repolarisation baserat på denna ursprungliga definition [9], Figur 2. Tidig repolarisation sågs hos 1,5 procent av befolkningen, vilket var i linje med prevalensen i tidigare studier. Efter att ha kontrollerat för andra kardiovaskulära riskfaktorer kunde ingen skillnad i mortalitet påvisas mellan individer med eller utan tidig repolarisation, oavsett kön eller etnicitet. Således bör EKG-förändringar som är i enlighet med den ursprungliga definitionen även fortsättningsvis kunna betraktas som godartade.

Tidig repolarisation – ny definition

J-vågor, eller Osborn-vågor, beskrevs redan på 1930-talet och anses förebåda maligna arytmier vid hypotermi [10, 11]. Den nya definitionen av tidig repolarisation är baserad på förekomst av J-vågor (förändringar i slutet av QRS-komplexet, »slurring«/»notching«) i inferolaterala avledningar (minst två angränsande avledningar), Figur 1 C och D. Det är viktigt att avgränsa J-vågor, vilka enligt definition uppstår i övergången mellan slutet av QRS-komplexet och ST-sträckans början, från andra ospecifika förändringar inom QRS-komplexet. Vid smala QRS (<120 ms) betecknas sådana fynd av EKG-tolkare ibland som »intraventrikulära retledningshinder«. Dessa förändringar ses som atypiska hack i QRS och saknar patofysiologisk betydelse. Typiska och väldefinierade retledningsstörningar som höger-/vänstergrenblock eller vänster anteriort eller posteriort fascikelblock riskerar däremot sällan att förväxlas med tidig repolarisation.  

Tidig repolarisation enligt denna nya definition förekommer hos 3–13 procent av befolkningen och kan indelas i subtyper med varierande prognostisk betydelse [5]. Högre J-vågs-amplitud (≥2mV) och J-vågor följda av en horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka är associerat med sämre prognos [12]. Det är viktigt att betona att denna typ av tidig repolarisation således är helt väsensskild från den ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning. 

Sambandet mellan den nya definitionen av tidig repolarisation och plötslig hjärtdöd beskrevs första gången i en fall–kontrollstudie av patienter med idiopatiskt kammarflimmer [3]. I Figur 3 visas ett exempel på en patient med idiopatiskt kammarflimmer där J-vågsamplituden ökar precis innan arytmin utbryter. Idiopatiskt kammarflimmer är dock en mycket ovanlig diagnos som framför allt förekommer hos unga personer, och kan därför inte förklara skillnader i kardiovaskulär mortalitet på populationsnivå hos medelålders och äldre individer med tidig repolarisation (Figur 4) [4]. Som förklaring har i stället föreslagits att tidig repolarisation predisponerar för utvecklande av maligna ventrikulära arytmier också under andra förhållanden, till exempel vid myokardischemi [13]. Denna hypotes stöds av studier som visat på en ökad förekomst av ventrikulära arytmier under de första 48 timmarna vid hjärtinfarkt hos patienter med tidig repolarisation [14]. Hypotesen stöds också av att patienter med ICD-implantat med ischemisk hjärtsjukdom och tidig repolarisation har en högre förekomst av korrekta ICD-tillslag jämfört med matchade patienter utan tidig repolarisation [15]. Tidig repolarisation i form av inferolaterala J-vågor ökar även arytmibenägenheten hos patienter med Brugadas syndrom [16]. Sammantaget visar dessa fynd på en potentiell roll för tidig repolarisation som riskmarkör för kammararytmi också vid andra tillstånd. Ovanstående har lett till ett ökat intresset för tidig repolarisation bland arytmologer under senare år.

Tidig repolarisation hos idrottare 

Samtidigt har intresset för tidig repolarisation ökat också inom idrottskardiologin, men av andra skäl. Prevalensen av både den ursprungliga och nya definitonen av tidig repolarisation är generellt hög hos idrottare, och förekommer hos 20 till 90 procent av idrottare beroende på idrottstyp och träningsnivå. Tidig repolarisation är betydligt vanligare inom uthållighetsidrotter som löpning och cykling än inom mer styrkebetonade idrotter som tyngdlyftning [17]. En studie på amerikanska college-idrottare som återupptog sin träning efter sommaruppehållet visade att fysisk aktivitet, framför allt konditionsidrott, kan inducera tidig repolarisation även enligt den nya definitionen. Vidare demonstrerade studien att tidig repolarisation hos idrottare är av dynamisk natur, med högst förekomst under formtoppningsperioder [17]. 

Trots att man tydligt visat att även tidig repolarisation med den nya definitionen är träningsinducerad har detta EKG-fynd hos idrottare ändå väckt farhågor. I en uppmärksammad italiensk studie var förekomsten av tidig repolarisation högre hos idrottsmän som drabbats av oförklarligt plötsligt hjärtstopp under fysisk aktivitet jämfört med kontrollgruppen [18]. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet, bland annat då de idrottare som utgjorde kontroller inte i lika hög utsträckning som idrottarna med plötsligt hjärtstopp kom från konditionsidrotter.

Eftersom samtliga typer av tidig repolarisation är så vanligt förekommande hos friska idrottare och dessutom associerade med andra EKG-tecken tydande på fysiologisk anpassning till intensiv träning, så kallat idrottshjärta, anses det vara ett godartat bifynd [19]. Detta fastslås bland annat i de nyligen publicerade Seattle-kriterierna, ett tolkningsstöd vid EKG-screening av unga idrottare [20]. 

Med tanke på den snabba ökningen av medelålders och äldre deltagare i idrottstävlingar, framför allt i långdistanslopp [21], bör det understrykas att träningsinducerad tidig repolarisation inte bara förekommer hos unga elitidrottare. I en studie av fysiskt aktiva medelålders män som tränade inför ett första deltagande i Lidingöloppet var förekomsten av tidig repolarisation 44 procent [22, 23]. Utöver EKG-tagning genomgick samtliga studiedeltagare en grundlig läkarundersökning, hjärtultraljud samt blodprovstagning inklusive hjärtsvikts- och hjärtskademarkörer utan att några alarmerande fynd hittades. I stället karakteriserades deltagare med tidig repolarisation, oavsett definition, av undersökningsresultat tydande på en högre grad av fysisk träning. Till exempel hade de lägre hjärtfrekvens, lägre kroppsmasseindex och snabbare löptider. Det bör betonas att dessa studiedeltagare snarare är att betrakta som motionärer än atleter. Deras genomsnittliga träning hade pågått i mindre än ett år och bestod av 2,4 ± 1,9 timmar motion per vecka. Fynden är dock i enlighet med tidigare studier som visat att tidig repolarisation uppträder tidigt vid fysisk träning och före andra idrottsrelaterade kardiella förändringar som till exempel vänsterkammarhypertrofi [17]. Exakt vilken grad av fysisk träning som behövs för att utveckla tidig repolarisation är dock oklart, och den interindividuella variationen är sannolikt stor. 

I en uppföljande studie jämfördes ålders- och könsmatchade förstagångsdeltagare i Lidingöloppet, erfarna löpare med minst 6 tidigare starter och normalpersoner som saknade erfarenhet av avancerad uthållighetsträning. Tidig repolarisation förekom hos 30, 36 och 7 procent i respektive grupp [23]. Sammantaget är dessa fynd helt i linje med uppfattningen att tidig repolarisation hos idrottare är ett uttryck för hjärtats normala fysiologiska anpassning till träning.

Tidig repolarisation – elektrofysiologiska mekanismer

Det finns flera möjliga förklaringar till varför den ursprungliga definitionen av tidig repolarisation (baserad på anterolateral ST-höjning) är godartad och skiljer sig från den nya definitionen (baserad på inferolaterala J-vågor). J-vågor anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en transient utåtriktad kaliumström under fas 1 av hjärtats aktionspotential, se Figur 5. ST-höjning däremot anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en vagalt medierad inåtriktad kaliumström under aktionspotentialens platåfas (fas 2) [24]. Transmural heterogenitet under den tidiga fasen av hjärtmuskelcellens repolarisation hos individer med J-vågor skulle teoretiskt kunna öka arytmibenägenheten, till exempel under myokardischemi. Vid tidig repolarisation av ST-höjningstyp, å andra sidan, skulle sambandet med ökad vagal aktivitet i stället kunna vara protektivt, då en hög vagal tonus generellt skyddar mot maligna ventrikulära arytmier [25, 26]. 

Vidare påverkas funktionen i de aktuella jonkanalerna av ett flertal faktorer, vilket medför att J-vågor är ett dynamiskt fenomen. Exempel på sådana faktorer är hjärtfrekvens, grad av vagal aktivitet, kroppstemperatur, könshormoner med mera. De exakta elektrofysiologiska mekanismerna bakom tidig repolarisation och uppkomsten av arytmier är dock inte kartlagda i detalj hos människa, och en del har till och med föreslagit sen depolarisation av hjärtats inferolaterala segment som en alternativ förklaring [27]. 

Tidig repolarisation – riskstratifiering och behandling

Även om det statistiska sambandet mellan den nya, och potentiellt mer maligna, definitionen av tidig repolarisation och plötslig hjärtdöd är problematiskt håller vi med Viskin och medarbetare om att det ännu är för tidigt att använda tidig repolarisation för riskstratifiering av asymtomatiska individer i klinisk praxis [13, 28]. Detta kan bäst illustreras genom att tillämpa Bayes teorem i ett exempel lånat från nämnda författare: Risken för idiopatiskt kammarflimmer hos personer under 45 år är cirka 3/100 000 personår [29]. Denna risk ökar till 11/100 000 hos dem med J-vågor på EKG, och till cirka 30/100 000 hos dem med den subtyp som i dag anses vara associerad med högst risk (J-vågor i inferolaterala avledningar följt av horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka) [30]. Den individuella absoluta risken är således mycket låg, och i dagsläget saknas redskap för ytterligare riskstratifiering. Detta resonemang gäller även medelålders och äldre patienter med underliggande kranskärlssjukdom och tidig repolarisation på EKG. 

Innan man har utvecklat prognostiska algoritmer med hög-re specificitet genom identifiering av ytterligare subtyper, eller kan sammankoppla fynd av J-vågor med andra riskmarkörer, är det därför inte lämpligt att använda dessa EKG-fynd vid utredning och behandling av symtomfria individer i klinisk praxis. Undantag från detta utgörs av patienter med Brugadas syndrom med fynd av inferolaterala J-vågor på 12-av-lednings-EKG, hos vilka detta fynd kan utgöra skäl för invasiv elektrofysiologisk undersökning [16]. Ett annat undantag är individer med stark familjeanamnes på plötslig hjärtdöd hos unga familjemedlemmar, hos vilka profylaktisk kinidin- eller ICD-behandling kan övervägas [31]. Här kan genetisk testning komma att spela en roll vid riskstratifiering i framtiden. Flera gener som kodar för jonkanalsfunktion har associerats med tidig repolarisation. Med tanke på den relativt höga förekomsten i befolkningen är dock tidiga repolarisationsförändringar sannolikt polygenetiskt betingade, med påverkan också av ickegenetiska faktorer [31].

Det är dock viktigt att skilja mellan tidig repolarisation på EKG hos asymtomatiska individer och tidigt repolarisationssyndrom. Tidigt repolarisationssyndrom kan endast diagnostiseras hos patienter med inferolaterala J-vågor på EKG som drabbats av hjärtstopp, ventrikelflimmer eller polymorf ventrikeltakykardi [31]. Hos sådana patienter bör ICD-implantation starkt övervägas. Hos individer med misstänkt kardiell synkope och tidig repolarisation av subtyper som betraktas ha högst risk kan man överväga implanterbar hjärt-övervakning (loop recorder) som en del i den diagnostiska utredningen [28]. En begränsning i användandet av implanterbar hjärtövervakning utgörs dock av att den kontinuerligt registrerar EKG, men bara sparar automatiskt predefinierade arytmier och manuellt triggade registreringar. Mycket snabba och oregelbundna maligna takyarytmier som polymorfa kammartakykardier faller ibland utanför algoritmernas frekvensomfång och uppfattas därför inte som arytmi. Om inte en manuell registrering görs, och då behövs ofta hjälp av annan person än patienten, kan ibland kliniskt betydelsefulla arytmier missas. Detta bör beaktas för att optimera det diagnostika utbytet vid användande av implanterbar hjärtövervakning. Författarna vill också betona vikten av noggrann inspektion av 12-avlednings-EKG hos alla patienter med kardiell synkope, samt hos individer där det av annan anledning föreligger misstanke om paroxysmala arytmier. Detta för att inte riskera att missa de ofta subtila förändringar i slutet av QRS-komplexet (J-vågor) som kan avslöja en ökad risk att senare drabbas av allvarligare arytmiepisoder. 

Korrekt diagnostisering av tidigt repolarisationssyndrom (till skillnad från till exempel idiopatisk ventrikeltakykardi) har klinisk betydelse eftersom denna patientgrupp karaktäriseras av frekventa ICD-chocker vilka kan förhindras med kinidinbehandling [31]. 

Hos symtomfria idrottare bör tidig repolarisation, som tidigare anförts, betraktas som ett normalfynd och en naturlig del i hjärtats anpassning till träning och således inte föranleda vidare utredning. Eftersom elitidrottare numera rekommenderas hjärtscreening från 16 års ålder, inklusive EKG, är detta budskap av klinisk betydelse [32]. Samma resonemang gäller även medelålders och äldre personer som i europeiska riktlinjer rekommenderas att genomgå hjärtundersökning inklusive 12-avlednings-EKG före deltagande i idrott med kraftig fysisk ansträngning [33].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Forskning kring EKG-förändringar i samband med uthållighetsträning vid Karolinska universitetssjukhuset stöds av Hjärt-Lungfonden, Centrum för idrottsforskning och Stockholms läns landsting.