Aerob fysisk aktivitet och kostråd förordas vid fetma och övervikt

Övervikt (BMI ≥ 25 kg/m²) och fetma (BMI ≥ 30 kg/m²) är ett ökande ohälsoproblem i större delen av världen. Fler människor på jorden är drabbade av övervikt respektive fetma och dess konsekvenser än av undernäring och svält [1]. Enligt Statistiska centralbyråns statistikdatabas är 46 procent av svenskarna i åldern 16–84 år överviktiga eller feta, varav 35 procent räknas som överviktiga och ungefär 11 procent är feta. En nyligen publicerad svensk studie visade att svenskar i åldern 50–64 år ägnar drygt 60 procent av sin vakna tid åt stillasittande, drygt 35 procent ägnas åt lätt fysisk aktivitet och bara 4 procent ägnas åt mer fysiskt ansträngande aktivitet. Endast 7 procent av denna population uppnår de svenska rekommendationerna att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan [2].

Bakomliggande patofysiologiska mekanismer

Fetma är resultatet av en långvarig energiobalans. Samtidigt som modern teknik möjliggjort ett alltmer stillasittande liv har tillgången till energität, processad, billig och ständigt tillgänglig mat ökat.

Många komplexa orsaker bidrar till ett för stort energiintag och/eller en för låg energikonsumtion. Detta kan göra det komplicerat att identifiera de specifika orsakerna till energi­obalansen. Mat är ju inte bara nödvändigt för överlevnad, utan spelar också en viktig roll både socialt och kulturellt, men mat kan också fungera som substitut för mycket annat.

Läkemedel kan påverka aptiten och leda till förändrade metabola processer. Glukokortikoider, insulin och vissa antipsykotika, till exempel, kan ge bristande mättnadskänsla och därmed i förlängningen medföra viktuppgång. Andra faktorer, som stress och mag–tarmkanalens bakterieflora, kan försämra aptitregleringen via neuroendokrina mekanismer.

Fetma har även en genetisk orsakskomponent. Det finns ett stort antal kända fetmagener, men ingen enskild gen svarar för mer än bråkdelar av fetmavariansen [3]. Monogena fetmasjukdomar (till exempel Prader–Willis syndrom) förekommer, men är extremt sällsynta, och man ser sällan dessa ovanliga genetiska varianter i klinisk vardag. Som regel leder inte det multifaktoriella genetiska arvet till fetma i sig, men ett samspel mellan genotyp och en ohälsosam livsstil ökar risken för utvecklande av fetma.

Diagnostik

BMI-begreppet är trots många svagheter ett väletablerat mått. Det bygger på en relation mellan vikt och längd (vikt i kg/längd i m²). Eftersom det finns stora variationer i kroppssammansättning vid ett givet BMI hos olika individer, bör detta mått användas med viss försiktighet för enskilda personer.

Redan på 1950–1960-talen visade amerikansk livförsäkringsstatistik att ett BMI under 25 kg/m² var förknippat med lägst hälsorisker. Detta värde sattes därför som den lägre gränsen för övervikt, som definieras som ett BMI mellan 25 och 30. För definitioner av övervikt och fetma, se Tabell I. 

Midjeomfång, som framför allt är beroende av graden av bukfetma, används allt mer. Även om BMI varken är ålders- eller könsstandardiserat, finns det för midjeomfång avgränsningar. När det gäller kvinnor har man angett 80 cm som ett övre önskvärt midjeomfång, intervallet upp till 88 cm som begynnande riskfyllt och ett midjeomfång över 88 cm som en fetmaassocierad klar risknivå. Motsvarande siffror för män är 94 respektive 102 cm.

Midja–höftkvoten har använts som ett sätt att identifiera bukfetma. Nackdelen är att en svag bäcken–gluteal muskulatur med litet omfång ger ett lågt värde i nämnaren och därmed en falskt förhöjd kvot, utan att för den skull spegla bukfetma. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att midja–höftkvoten för kvinnor bör ligga under 0,85, medan kvoten för män bör ligga under 0,9.

Sjukdomsförlopp och prognos

Överviktiga barn blir ofta överviktiga som vuxna. Ett förskolebarn med fetma där antingen mamma eller pappa är fet kommer med 50 procents sannolikhet att bli fet som vuxen [4]. Efter 30 års ålder börjar basalomsättningen sjunka om man inte är fysiskt aktiv, vilket motsvarar en viktuppgång på cirka 3 kg per decennium om energiintaget är oförändrat.

Det är svårt att framgångsrikt behandla övervikt och fetma. Endast en femtedel av dem som går ner 10 procent av sin ursprungsvikt lyckas bibehålla den nya vikten i åtminstone ett år [5]. Sålunda återgår de flesta av dem som försökt gå ner i vikt till ursprungsvikten. 

Fysisk aktivitet vid behandling av fetma

Beteendemodifikation i form av kostomläggning, minskat stillasittande och ökad fysisk aktivitet utgör grunden för all behandling. Ett antal läkemedel för behandling av fetma har under de senaste decennierna funnits på marknaden. Säkerhetskraven vid läkemedelsbehandling av fetma är höga, vilket har inneburit att flera preparat med viss effekt har dragits in. Det pågår en intensiv utveckling eftersom den kommersiella potentialen av ett fungerande läkemedel mot fetma är oerhört stor. I väntan därpå har fetmakirurgi blivit ett alternativ för individer med betydande fetma. År 2014 utfördes i Sverige omkring 6 800 fetmaoperationer.

Effekt av fysisk aktivitet vid övervikt och fetma. Fysisk aktivitet tycks för de allra flesta leda till att aptitreglerande hormoner ökar mättnadskänslan direkt efter ett träningspass [6]. Såväl högintensiv aerob som muskelstärkande fysisk aktivitet kan leda till en ökad energiförbrukning (basalmetabolism) efter träningspasset som kan kvarstå mellan ett halvt och två dygn [7, 8]. Rekommenderad fysisk aktivitet för behandling av övervikt framgår av Fakta 1.

Det kommer också allt fler forskningsresultat som visar att den fysiska aktivitet som vi utför utan att rubricera det som motion eller träning har positiva hälsoeffekter. Dit hör inte bara aktiviteter som hushållsarbete och att handla, utan att stå istället för att sitta, att vara i smårörelse, ja, till och med att skratta ökar basalomsättningen. Att ofta ta paus och ställa sig upp på ett annars stillasittande jobb är förenat med minskat midjeomfång – oberoende av ålder, kön och etnicitet [9].

En bestående måttlig viktnedgång ger betydande vinster såväl medicinskt som psykosocialt. Man har uppskattat att en bestående viktnedgång på 5–10 procent har påvisbara gynnsamma effekter på metabola och kardiovaskulära riskfaktorer [10]. Oavsett viktnedgång är långtidseffekterna av regelbunden fysisk aktivitet av godo. Stora studier har visat att vältränade överviktiga har mindre risk att drabbas av hjärt–kärlsjukdom och förtida död än otränade normalviktiga. I en metaanalys av tio olika studier fann man att otränade personer, oavsett om de var normalviktiga, överviktiga eller feta, hade dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med vältränade normalviktiga [11]. Enligt »fitness–fatness«-hypotesen kan det faktum att man är vältränad motverka eventuella skadliga effekter av fetma, vilket i så fall gör fetma till en mindre viktig komponent för hälsa än vad man vanligtvis tänker sig.

Fysisk aktivitet för att bibehålla vikten. För att bibehålla vikten över tid (mindre än 3 procents viktförändring) [12] finns det ett starkt vetenskapligt underlag för god effekt av regelbunden aerob aktivitet med måttlig till hög intensitet. Den individuella variationen är stor, men studier har visat att aero­b fysisk aktivitet motsvarande en promenad med måttlig intensitet 150–250 minuter i veckan behövs. Vid högre intensitet kan tiden förkortas, till exempel 75 minuters joggning i veckan i stället (måttligt starkt vetenskapligt underlag, evidensstyrka +++) [13].

För att bibehålla vikten efter betydande viktnedgång krävs det mer fysisk aktivitet än vad som anges i de generella riktlinjerna för en hälsosam livsstil där målet är att hålla vikten. Studier visar att det krävs en aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet under 200–300 minuter per vecka för att bibehålla vikten efter betydande viktnedgång [13, 14]. Vid hög intensitet kan tiden kortas ner (måttligt starkt vetenskapligt underlag). 

Fysisk aktivitet för att gå ner i vikt. För att gå ner i vikt krävs en stor dos fysisk aktivitet i kombination med kostomläggning. Även om få studier har lyckats uppnå så hög fysisk aktivitet att deltagarna gått ner mer än 5 procent i vikt (vilket anses vara en kliniskt signifikant viktnedgång) anses det vetenskapliga underlaget vara starkt för såväl kombination av fysisk aktivitet och kostomläggning som för enbart ökning av den fysiska aktiviteten [12].

För att gå ner i vikt behövs det minst 300 minuter aerob fysisk aktivitet av måttlig intensitet per vecka [13]. Vid högre intensitet kan tiden kortas ner (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Efter 6 månader är det ingen större skillnad i viktnedgång mellan grupper som bara gör kostomläggning eller bara ökar den fysiska aktiviteten eller som gör förändringar både vad gäller kost och fysisk aktivitet enligt en metaanalys av området. Efter 2 år är det emellertid bara gruppen som kombinerar kost och fysisk aktivitet som har uppnått en signifikant viktminskning [15] (Figur 1). Tidigare metaanalyser fann samma resultat: fysisk aktivitet gav bättre viktnedgång på sikt [16, 17]. Fysisk aktivitet i ett viktnedgångsprogram leder ofta till ett minskat energiintag, bättre följsamhet till kostrekommendationerna och bättre viktnedgång i det längre perspektivet.

Att kombinera aerob fysisk aktivitet med muskelstärkande fysisk aktivitet verkar inte öka viktnedgången, även om det kanske minskar fettmassan [18]. Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag som visar att styrketräning i sig har en blygsam effekt; ungefär 1 kg viktnedgång nås i studier som löper över ett par veckor [19]. Inte heller längre interventionsstudier på 8–9 månader har funnit att muskelstärkande fysisk aktivitet har en reell effekt på vikten [18].

Man har sett ett starkt samband mellan aerob fysisk aktivitet (hög intensitet, 3 timmar per vecka) och minskad total och intraabdominell fetma. Muskelstärkande fysisk aktivitet har en begränsad effekt på bukfetma [19]. 

Kontraindikationer och risker

Under förutsättning att nivån anpassas till individen finns det inga kontraindikationer för fysisk aktivitet vid övervikt och fetma. De risker som finns är i princip desamma som gäller vid alla andra tillstånd. Exempelvis bör patienten vid misstänkt kardiovaskulär sjuklighet genomgå ett arbetsprov eller liknande innan ett mera omfattande aktivitetsprogram ordineras.

En praktisk begränsning är mekaniska belastningsproblem, vilka gör det nödvändigt att hitta motionsformer som passar för överviktiga individer. Promenader, cykling, simning, rodd, skidor och skridskor innebär aktivitet i stora muskelgrupper, men förutsätter också att det är mekaniskt rimligt och säkert att genomföra dessa.

Det är däremot extra angeläget att råden upplevs som realistiska och genomförbara även om det vanligen inte är svårt att identifiera vad som är möjligt och inte möjligt när fysisk aktivitet ordineras till patienter med viktproblem.

Kontroll, utvärdering och uppföljning

Vid återbesök är det lämpligt att i anamnesen efterhöra eventuella varningssignaler för överbelastning, till exempel av lederna, eller om det uppkommit kardiovaskulära symtom, som då bör vara föremål för vidare utredning.

För att stödja framstegen och fånga upp eventuella återfall behövs, i synnerhet när patienten nyligen har påbörjat livsstilsförändringarna, regelbundna återbesök, helst varannan vecka eller en gång i månaden. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++) som visar att rådgivning i klinisk vardag medför ökad fysisk aktivitet [20].

Rekommendation om fysisk aktivitet bör ses som en fortlöpande process, där vårdgivaren tillsammans med patienten sätter upp rimliga delmål, identifierar hinder, kartlägger möjligheterna att undanröja dessa, lägger upp en plan och genomför regelbundna uppföljningar. Uppföljningen, som kan ske per telefon eller vid återbesök, kan även göras av någon annan än förskrivaren, om det är uppgjort i förväg.

För att snabbt bilda sig en uppfattning om patientens fysiska aktivitetsgrad kan man använda ett flertal olika frågeformulär eller aktivitetsdagbok. Mobilappar med eller utan GPS, pulsklockor och olika typer av rörelsemätare, exempelvis accelerometer eller stegräknare, ger inte bara en uppfattning om fysisk aktivitetsgrad utan fungerar ofta motiverande för att upprätthålla och öka den fysiska aktiviteten. Genom att komplettera rådgivningen med en aktivitetsdagbok eller stegräknare ökar den fysiska aktivitetsnivån med 15–30 procent [20]. För mer information, se särskild artikel om utvärdering och uppföljning i detta tema.