Fysisk aktivitet – nya vägar och val i rekommendationerna för vuxna

Rekommendationerna om fysisk aktivitet är framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), antagna av Svenska Läkaresällskapet 2011 och ersätter de tidigare från 2001 [1]. Syftet med rekommendationerna är att ge ett hållfast underlag för vad som är vetenskapligt belagt vad gäller rekommendationer om fysisk aktivitet för den vuxna befolkningen, till politiker och andra beslutsfattare, till sjukvårdens alla aktörer och intressenter samt till allmänheten i vid bemärkelse.

Rekommendationerna om fysisk aktivitet gäller för alla vuxna från 18 år och uppåt (Fakta 1). För barn och ungdomar gäller särskilda rekommendationer (se www.fyss.se).

Begreppet fysisk aktivitet inkluderar fritidsaktiviteter såsom friluftsliv, motion/fysisk träning, idrott och trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet i form av exempelvis promenader och cykling.

För att främja hälsa, minska risk för kronisk sjukdom och förtida död samt för att bevara eller förbättra fysisk kapacitet, såsom kondition och styrka, rekommenderas regelbunden aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet.

De nu gällande rekommendationerna om fysisk aktivitet syftar till att främja hälsa och utgår från principen att samma dos ger samma effekt [1]. Hälsoeffekterna av fysisk aktivitet, som att exempelvis förebygga hjärt–kärlsjukdom, har nämligen inte kunnat påvisas vara större vid hög jämfört med måttlig intensitet, vid samma dos (intensitet × tid). Rekommendationerna har två intensitetsalternativ, måttlig och hög. Måttlig intensitet kan bytas mot hög intensitet och omvänt. För att erhålla samma dos justerar man tiden – måttlig intensitet minst 150 minuter och hög intensitet minst 75 minuter. Måttlig intensitet ger en ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning (Fakta 2).

Rekommendationerna om fysisk aktivitet är baserade på dos–responssamband mellan fysisk aktivitet och hälsa och är framtagna ur ett befolkningsperspektiv. Ur ett individperspektiv innebär detta att vissa kan rekommenderas en lägre och andra en högre eller anpassad dos.

En bibehållen eller förbättrad kondition och styrka utgör en del av de förväntade effekterna av fysisk aktivitet enligt rekommendationen, utöver de förväntade sjukdomsförebyggande effekterna. Det är viktigt att känna till att en större konditionsförbättring kan uppnås om måttlig intensitet ersätts av hög intensitet samtidigt som träningstiden kan halveras [2, 3]. Vid hög intensitet och halverad tid, ses således en större effekt på konditionen trots att dosen är densamma. Effekten på kondition utgör därmed ett undantag från regeln ovan att »samma dos ger samma effekt«.

Det är även viktigt att känna till att riskerna med fysisk aktivitet vid måttlig intensitet är mycket låga. Riskerna ökar där­emot vid hög intensitet, speciellt för personer som inte tidigare tränat med hög intensitet eller som har någon form av kronisk sjukdom. För att minimera eventuella risker rekommenderas att ökning av intensitet sker över veckor.

Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården erbjuder rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination, en stegräknare och särskild uppföljning med högsta prio­ritering vid »otillräcklig« fysisk aktivitet. Begreppet otillräcklig fysisk aktivitet innebär att individen inte når upp till lägsta rekommenderade dos enligt rekommendationerna om fysisk aktivitet.

Inga separata rekommendationer för äldre

Rekommendationerna om fysisk aktivitet är i stort sett desamma för alla vuxna oavsett ålder. Vuxna över 65 år rekommenderas som tillägg att även träna balans. Träning av balans och även av styrka kan behöva föregå aerob fysisk aktivitet på grund av muskelsvaghet och/eller fallrisk. I rekommendationerna anges att äldre, som inte kan nå upp till rekommendationerna, bör vara så aktiva som tillståndet medger [4].

Aerob aktivitet – vinster och dos–respons 

Rekommendationerna om fysisk aktivitet är baserade på ett dos–responssamband, och nivån för rekommendationen är satt till cirka 20–30 procents riskreduktion för sjukdom [5-7]. Halva dosen av rekommendationen kan ge 10–15 procents risk­reduktion [7] och platån för dos–responssambandet ligger runt 50 procents riskreduktion [6] (Figur 1).

Sådana dos–responssamband bygger på observationsstudier, det vill säga studier på befolkningsnivå som oftast inkluderar tiotusentals individer. Den fysiska aktiviteten är dock självvald, vilket kan vara en svaghet i vetenskapliga sammanhang även om välkontrollerade observationsstudier kan nå hög evidensstyrka. Orsakssambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa styrks dock av randomiserade kontrollerade studier och mekanistiska studier.

Muskelstärkande aktivitet – vinster och dos–respons

Muskelstärkande fysisk aktivitet/styrketräning rekommenderas på befolkningsnivå eftersom forskningen visar att denna typ av fysisk aktivitet, förutom effekt på muskelstyrka, har hälsofrämjande effekter. Observationsstudier visar att högre muskelstyrka är relaterad till minskad risk för förtida död, kardiovaskulär sjukdom och åldersrelaterad funktionsnedsättning [2, 8]. Inga tydliga dos–responsförhållanden har kunnat påvisas mellan graden av styrka/muskelstärkande fysisk aktivitet och hälsa. Det betyder inte att ett dos–responsförhållande inte skulle kunna finnas, men det saknas studier.

Ett flertal randomiserade kontrollerade studier och andra experimentella studier har visat att styrketräning kan påverka hälsorelaterade faktorer, förutom muskelmassa och styrka, såsom blodsocker, insulinkänslighet, blodtryck, blodfetter, kroppssammansättning, vilometabolism, bentäthet och fallrisk bland äldre samt kan lindra rygg- och ledsmärta. Psykia­t­riska tillstånd som ångest och depression kan också lindras och förebyggas med muskelstärkande fysisk aktivitet [2, 8, 9]. 

Stillasittande och ohälsa

Stillasittande eller fysisk inaktivitet definieras som vaken tid med avsaknad av eller endast litet inslag av kroppsrörelser och därmed också låg energiförbrukning (≤ 1,5 MET), till exempel sittande eller liggande.

Rekommendationerna om fysisk aktivitet anger att långvarigt stillasittande bör undvikas och regelbundna pauser med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har ett stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden.

Detta bygger på forskning om total stillasittande tid, mönstret för stillasittande och samspel mellan stillasittande och individens fysiska aktivitetsgrad. Observationsstudier visar att den totala stillasittandetiden är relaterad till ökad risk för ohälsa och förtida död [10-12]. Effekten av stillasittande tid på risken för förtida död verkar vara störst för individer med låg fysisk aktivitetsgrad [10, 13].

Experimentella studier visar att avbrott i stillasittandet som ersätts av fysisk aktivitet med låg intensitet kan ge positiva metabola effekter för individer med låg fysisk aktivitetsgrad eller typ 2-diabetes [14]. För individer som redan är regelbundet fysiskt aktiva ses ingen metabol effekt vid avbrott i stillasittandet med fysisk aktivitet med låg intensitet [14]. För individer som är regelbundet fysiskt aktiva ses däremot en metabol effekt när stillasittande ersätts med fysisk aktivitet med måttlig och hög intensitet.

I dagsläget finns ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för specifika rekommendationer kring hur länge man maximalt kan vara stillasittande under en dag eller vecka eller vilken typ av avbrott och hur långa avbrott från stillasittande som minskar risken för ohälsa. 

Fysisk aktivitet och risker – dos–respons

Även om vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna finns det anledning att beskriva olika typer av risker och hur dessa kan minimeras. Fysisk aktivitet kan öka risken för såväl muskuloskeletala skador som kardiovaskulära komplikationer [2, 6]. De muskuloskeletala skadorna är mer vanliga än de kardiovaskulära komplikationerna, även om de senare kan vara av allvarligare natur.

Kurvan som beskriver sambandet mellan dosen av fysisk aktivitet och risker är högerförskjuten, det vill säga riskökningen sker först vid högre doser [2, 6, 15] (Figur 1).

Vid måttlig intensitet är riskerna mycket låga och de hälsofrämjande vinsterna väsentligen större än riskerna. Vanliga faktorer som påverkar risken är typ av aktivitet, dosen av aktivitet och progressionen, det vill säga dosökningen över veckor och månader.

Vid ökning av dos rekommenderas att öka duration och frekvens före intensitet, speciellt för inaktiva, äldre och individer med kardiovaskulära riskfaktorer. Dosökningen bör dessutom ske långsammare över veckor och månader [15]. Observeras bör att den totala risken över dygnet vid regelbunden träning är sänkt vad gäller kardiovaskulära komplikationer, även om den under själva träningspasset är förhöjd [16]. Riskökningen för kardiovaskulära komplikationer i samband med träning är lägre för kvinnor än för män [17].

Muskelstärkande fysisk aktivitet/styrketräning innebär, i likhet med aerob fysisk aktivitet, en viss riskökning för muskuloskeletala skador och kardiovaskulära komplikationer. Om styrketräning utförs enligt rekommendationerna så är denna typ av fysisk aktivitet/träning minst lika säker som aerob fysisk aktivitet/konditionsträning [8, 9].

Paradigmskifte

De nu aktuella svenska rekommendationerna om fysisk aktivitet från 2011 har sin grund i konceptet »30 minuter per dag« från en amerikansk publikation från 1995 [18]. En revidering av daglig dos till dos per vecka genomfördes 2007–2008 [6]. Världshälsoorganisationen (WHO) antog 2010 dessa amerikanska rekommendationer [19] med stöd av även kanadensiska rekommendationer [20]. Denna revidering från minst 30 minuter per dag till minst 150 minuter per vecka, med den fysiska aktiviteten utförd under 3 eller flera dagar, ger en större frihet för individen. Viktigt att påpeka är att tidigare budskap om minst 30 minuter per dag fortfarande utgör ett alternativ för att uppnå rekommendationen (Fakta 3).

Publikationen från 1995 om 30 minuter per dag [18] innebar ett paradigmskifte. Det nya budskapet var att hälsoeffekter av fysisk aktivitet kan uppnås redan vid måttlig intensitet, exempelvis raska promenader, och att träningen kunde delas upp i mindre portioner. I tidigare rekommendationer om fysisk aktivitet från American College of Sports Medicine, vars primära syfte var att öka den fysiska kapaciteten (fitness), rekommenderades högre intensitet och sammanhängande träningspass, vilket innebar ombyte till träningskläder. Senare rekommendationer från American College of Sports Medicine [2] har dock anpassats till de nya vetenskapliga rönen och an­ger att man kan välja måttlig intensitet och dela upp träningspassen även om hög intensitet ger bättre effekt på konditionen än måttlig vid samma dos [2, 3].

I och med 1995 års budskap om 30 minuter per dag anses det att fler fysiskt inaktiva kan öka sin fysiska aktivitet och att betydande hälsoeffekter på så väl individ- som befolkningsnivå kan nås.

Ur praktisk synvinkel är det lättare att öka sin fysiska aktivitet om just vardagsaktiviteter på måttlig intensitet kan utnyttjas.