Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Klimatförändringen påverkar den globala folkhälsan via direkta effekter som ökad värme (särskilt i tropikerna), översvämningar och torka, och via indirekta effekter, framför allt på ekosystemen [1]. Detta leder till problem med vatten- och matförsörjning och ett förändrat sjukdomspanorama [1]. Sjukdomsbördan förväntas öka – särskilt i varma låginkomstländer [1, 2]. 

Det är välkänt att omgivningstemperaturen är relaterad till sjuklighet och död och att ett av de största hoten med den pågående klimatförändringen är ökande temperaturer i större delen av världen [1-4]. Också i vårt land ökar omgivningstemperaturen och medför värmeböljor med ökad mortalitet [5-6]. Även köld leder till ökad sjuklighet och död [2, 4]. I en mycket stor rapport som nyligen publicerades i Lancet undersöktes på ett nytt sätt relationen mellan omgivningstemperatur och mortalitet [7]. Slutsatsen i rapporten är att fler dödsfall sker i det temperaturintervall som karaktäriseras som kyla, jämfört med värme, och att detta har betydelse för analyser av klimatförändringens effekter. Vi anser emellertid att slutsatserna är missvisande i ett globalt perspektiv. Snarare är det extrem värme som kommer att bli ett stort problem, av skäl som beskrivs nedan.

Med tanke på klimatsituationens allvar är det angeläget att uppdatera läkarkåren om sambandet mellan omgivningstemperatur och hälsa och i ett nationellt och globalt perspektiv. 

Fysiologiska effekter av värme

Det fysiologiska svaret på stark värme är ökad svettning, perifer vasodilatation, ökad hjärtfrekvens och hjärtminutvolym, omfördelning av blodflödet till huden för värmeavgivning och samtidigt ökad andningsfrekvens [2, 8, 9]. Allt detta ökar belastningen på blodcirkulation och lungfunktion, särskilt hos sårbara individer (se Fakta 1). Svettning kan också medföra rubbningar av vätske- och elektrolytbalans. Vid extrem värme (över 30 ^oC), och särskilt vid hårt arbete, kan plasmavolymen minska och blodets levringstendens öka, även vid högt vätskeintag [8]. Sammantaget ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och organstörningar [2, 4, 8-10]. Latenstiden från exponering till symtom varierar från mindre än en timme till enstaka dagar. Risken ökar med tunga kroppsarbeten och hög luftfuktighet. Idrottstävlingar under mycket varma dagar utgör därmed också en hälsorisk [11].

Enligt en studie som undersökt svenska förhållanden har en värmeböljas längd stor betydelse [6]. Redan vid dag två under en värmebölja med temperaturer över 27,5 °C ökar risken att avlida med 10 procent, och vid värmeböljans sjunde dag har denna risk ökat till 20–25 procent.

Fysiologiska effekter av kyla

Till skillnad från den omedelbara effekten av värme leder exponering för kyla till ökad sjukdomsrisk med betydligt längre latenstider [2, 4, 7]. Köld ökar risken för blodproppar, hjärtinfarkt och stroke [12, 13]. En etablerad orsak till detta är blodtrycksförhöjning och ökad blodviskositet, som innebär ökad trombosrisk [12]. När hälsoeffekter av kyla studeras medför latensfasen att sjukligheten måste följas under en period av cirka tre veckor efter exponeringen [4, 7]. I samband med exponering för kyla sker också en ökning av luftvägsinfektioner, vilket bidrar till ökad dödlighet hos patienter med kroniska hjärt–kärl- och lungsjukdomar [14].

Relationen mellan omgivningstemperatur och hälsa

Många studier har undersökt sambanden mellan omgivningstemperatur och mortalitet/morbiditet [1-4, 7]. Temperaturdefinitioner och utfall är inte standardiserade och kan anges som genomsnittsvärde, som lägsta eller högsta temperatur, som skillnad mellan dag- och nattemperatur eller med justering för luftfuktighet [4]. Alla dessa mått visar generellt samvariation med morbiditet. Den skadliga effekten av extremtemperaturer hänger ihop både med värmens intensitet och hur länge den varar [6]. Värmeböljor och köldknäppar har inga etablerade definitioner, vilket väsentligen beror på stora skillnader mellan olika världsdelar och länder som har att göra med faktorer som rör genetik, acklimatisering, strukturanpassning, samhällsstruktur och socioekonomi [4, 7]. 

Inomhustemperatur är starkt relaterad till värme­stress, men är en mindre tydlig faktor i länder där luftkonditionering är vanligt förekommande [15]. De fattiga, som utgör omkring en miljard av jordens befolkning, har inte tillgång till effektivt skydd mot hetta och de drabbas värst [1]. Städer ackumulerar värme, så kallade urbana värmeöar, och detta ökar den lokala värmeexponeringen [16]. Extremvärme ökar också luftföroreningar som ozon och partiklar, vilket i sin tur förstärker de skadliga effekterna på hälsan [1, 17]. 

Rapport om dödlighet i relation till värme och kyla

I den aktuella Lancetstudien ingick mortalitetsdata från fyra europeiska, fem asiatiska och två nordamerikanska länder, samt Brasilien och Australien [7]. Daglig utomhustemperatur relaterades till 74 miljoner registrerade dödsfall varvid en latensperiod om tre veckor användes för att utvärdera köldeffekter. »Minimum mortality temperature« (MMT) är den optimala temperaturen, med minst antal dödsfall per dag, och skiljer sig mellan länder. Som framgår i Figur 1 och Fakta 2 definierades kyla och värme som temperaturer under respektive över den optimala temperaturen. Nästan 8 procent av den totala dödligheten kunde hänföras till icke optimala temperaturer, med stor variation mellan länderna. Merparten av studierna gjordes i städer, och majoriteten av dödsfallen ägde rum i länder med tempererat klimat. Författarna anger själva att resultaten inte kan generaliseras till global nivå.

I en kommentar till studien har det påtalats att en värmeökning med några få grader inte kommer att påverka köldrelaterad dödlighet nämnvärt [18]. Orsaken är att temperaturen med lägst mortalitet ligger i genomsnitt på 80:e temperaturpercentilen. De flesta dagarna karaktäriseras därför som lätt till måttligt kalla och medför låg mortalitetsrisk. Extrem kyla bidrar med mycket få dödsfall. Däremot, i intervallet ovan den optimala temperaturen, utgör extrem värme en fjärdedel av alla varma dagar och mortalitetsrisken stiger mycket brantare med ökad värme än tilltagande kyla. Det innebär att några graders temperaturökning, särskilt i redan varma länder, har stor betydelse för dödsfall på grund av extrem värme [7, 18]. Det anses inte sannolikt att en minskning av köldrelaterad dödlighet kommer att balansera värmerelaterad mortalitet, men det behövs mer forskningsdata, särskilt från tropiska utvecklingsländer [1, 19].

Eftersom den optimala temperaturen ligger vid eller över 80:e percentilen betyder ökande värme att en stor andel av de varma dagarna, kanske en fjärdedel, innebär extrem värme. Riskökningen av värme är brantare än riskökningen av köld.

Klimatförändringen

Ansamlingen av växthusgaser i atmosfären ökar stadigt liksom den globala temperaturen [20, 21]. Den senaste tidens temperaturökning, mätt från förindust­riell tid och framåt, anses numera av klimatforskare vara exceptionell [22]. Åren 2011–2015 är enligt Meteorologiska världsorganisationen den hittills varmaste femårsperioden som uppmätts globalt, och 2015 är det första året som den globala temperaturavvikelsen överskred +1 °C från förindustriell tid [22]. I vårt land har motsvarande ökning varit 1,6 °C [5]. Under denna tid är det framför allt vintrarna som blivit varmare. 

Figur 2 visar medelvärdet av temperaturer i världen, mätt som värmeindex (»wet bulb globe temperature«, WBGT) under de varmaste månaderna från 1980 till 2009. Detta index kombinerar temperatur, luftfuktighet, strålningstemperatur och vindhastighet. När värdet går över 26 °C påverkas människor i hårt arbete, och över 30 °C drabbas alla som arbetar. Figuren visar värmeindex i skuggan under dagen. Utomhusvärden i solen kan vara 3 °C högre [1, 23]. De hetaste dagarna per månad kan också vara 3 °C högre än vad kartan visar. Vid ett värmeindex mer än 25 °C minskar den timvisa arbetsförmågan i hårt fysiskt arbete, och vid mer än 30 °C påverkas även mindre hårt arbete i enlighet med den internationella standarden (International Standardization Organization, 1989). Klimatförändringen kan redan om några decennier öka värmeindex med 3 °C i stora delar av världen (om den relativa luftfuktigheten inte ändras ökar värmeindex på samma sätt som temperaturen). De varmaste dagarna i solen år 2100 kan således vara 9° C varmare än de nuvarande månadsmedelvärdena i skugga, och redan nu bor flera miljarder människor i områden med extremvärme [24]. Klimatavtalet från COP 21-mötet i Paris ger förväntningar om att den globala temperaturstegringen bromsas under 2 °C. Om detta inte infrias kommer problemen att förvärras [1, 20]. 

Extremvärme, arbetsförmåga och socioekonomi

Mortalitet på grund av extremvärme är bara en aspekt på hur klimatförändringen kommer att påverka samhällen. Ökad sjuklighet, nedsatt arbetsförmåga och minskad energi för vardagslivets krav är andra viktiga effekter av extrem värme [1, 4, 23, 25]. 

Påverkan på arbetsförmågan har dokumenterats i ett antal studier [2, 25]. I en rapport från en grupp av tjugo utvecklingsländer drogs slutsatsen att minskad arbetsförmåga på grund av extrem värme redan förekommer och att det kan orsaka minskat årligt ekonomiskt utfall globalt med mer än 2 000 miljarder amerikanska dollar per år 2030 [26]. För enskilda låg- och medelinkomstländer medför den extrema värmen en förlust av BNP med flera procent; upp till nio procent för ett land som Ghana. Då en sådan förlust ackumuleras över en 30-årsperiod kan det betyda att ett land förlorar upp mot hälften av inkomstökningen och därmed resurser för fattigdomsbekämpning. 

Temperaturer överstigande 30 °C minskar arbets­kapaciteten och produktiviteten, eftersom männi­skans fysiologi har en övre gräns vad gäller transport av värme från muskelarbete till omgivningen [2]. Att hålla kroppstemperaturen nära 37 °C är essentiellt för god hälsa och normal arbetsförmåga. Extrem svettning under arbete i hög värme innebär risk för dehydrering. Hög omgivningstemperatur och dehydrering kan ge upphov till värmeutmattning (ICD-10-kod T67.4), vilket leder till nedsatt arbetstakt, fler misstag i arbetet samt ökad risk för arbetsskador [25]. Därmed minskar arbetsproduktiviteten och möjligheterna till försörjning. Risken ökar för värmeslag (T67.0), som är ett akut livshotande tillstånd med centralnervös påverkan och skador på multipla organsystem till följd av en kroppstemperatur över 40 °C [27]. Repetitiv daglig dehydrering på grund av otillräckligt vätskeintag under tungt arbete i ett mycket varmt klimat anses vara en huvudorsak till den pågående epidemin av dödlig kronisk njursjukdom hos sockerrörsarbetare i Centralamerika [28].

Globaliseringen har inneburit en kraftig tillväxt av varuproduktion i många låginkomstländer med varmt, tropiskt klimat. Klimatförändringen kommer att öka antalet dagar per år med temperaturer över 40 °C i dessa områden. Det skapar problem när människor måste arbeta i en mycket varm och ofta direkt hälsovådlig arbetsmiljö. Det gäller inte minst inomhusarbete i fabriker utan luftkonditionering. Aktuella exempel är de tusentals dödsfall som inträffade i samband med värmeböljor i Indien och Pakistan under sommaren 2015 då temperaturer upp mot 50 °C förekom [29, 30].

Framtidsperspektiv

Förhållandet mellan omgivningstemperatur och hälsa är komplext och är olika för kyla och värme. I ett globalt perspektiv är den mest utmanande frågan hur det ska gå till att minimera och anpassa sig till den allt vanligare extrema värme som kommer att uppträda i tropiska och subtropiska regioner. Om inget görs kommer situationen att förvärras, också i mer tempererade världsdelar. 

Först och främst måste utsläppen av växthusgaser omgående reduceras kraftigt. För det andra måste arbetet med en realistisk och praktisk anpassning till ett varmare klimat intensifieras. Det faktum att den optimala temperaturen för människors hälsa är olika för olika världsdelar visar att det finns ett utrymme för anpassning, men allvarliga hälsoeffekter vid extrem temperatur inträffar ändå. Globalt är sårbarheten störst i varma, fattiga länder, och det finns etiska och sakliga skäl att den rika delen av världen hjälper till med forskning, riktade stödinsatser och ökad användning av energikällor som inte medför klimatförändringar. 

Vad kan läkarprofessionen göra?

De mer än 110 nationella läkarförbund som ingår i World Medical Association förenades 2009 i en deklaration om klimat och hälsa [31]. Förutom åtgärder från internationella organisationer och de enskilda länderna påpekades vikten av att läkarprofessionen tar en aktiv del i arbetet med att både minska utsläpp av växthusgaser och anpassa hälso- och sjukvården till klimatförändringar [31]. Detta åtagande omfattar både utbildning, delaktighet i sjukvårdsplanering och patientarbete. 

Svenska läkaresällskapet har initierat en kommission för global hälsa som arbetar för att främja kunskap och samarbete i denna fråga [32].  Sveriges läkarförbund har utformat en policy för klimat och hälsa, som håller på att realiseras [33]. Här ingår också en strävan att mer aktivt delta i arbetet med att förhind­ra och minska klimateffekter på sjukvården. I Sverige pågår redan en nationell anpassning till ett förändrat klimat med synliga resultat i flera regioner [34-36]. 

För den enskilda läkaren är det viktigt att hålla sig informerad i dessa frågor, inte minst med tanke på den enskilda patientens bästa. Ett exempel lämnas i Fakta 3 som gäller åtgärder vid värmebölja. Opinionsmässigt gäller det att lyfta fram fördelarna med ett klimatvänligt samhälle eftersom det har visat sig generellt öka motivationen att göra nödvändiga omställningar till skillnad från fokus på negativa effekter av klimatförändringar [37].  

Läs mer: Författarintervju med Björn Fagerberg