Alkoholketoacidos är en väl dokumenterad men tämligen okänd diagnos

Redan år 1940 publicerades en fallserie som beskrev 9 patienter med kronisk alkoholism som alla hade inkommit till sjukhus i abstinensfas med uttalad keto­acidos och frånvaro av kriterier för diabetes mellitus [1]. 30 år senare rapporterades ytterligare 3 patienter utan diabetes med kroniskt alkoholmissbruk och återkommande episoder i abstinensfas med svår keto­acidos. Man föreslog en möjlig bakomliggande mekanism till den metabola rubbningen och benämnde syndromet alkoholketoacidos [2]. 

Därefter publicerades snabbt flera patientmaterial i vilka fallen uppvisat en anmärkningsvärt likartad sjukhistoria, symtomatologi och laboratoriemässig rubbning [3-5]. Alla patienter hade inkommit till sjukhus efter en period av kraftigt alkoholmissbruk som avbrutits abrupt ett par dagar före ankomsten på grund av illamående, upprepade kräkningar och buksmärtor. De gastrointestinala symtomen var oftast orsakade av gastrit eller pankreatit. Symtomatologin inkluderade hyperventilation, takykardi, tecken på dehydrering och ömhet vid bukpalpation hos fullt vaken patient (Fakta 1). Laboratoriemässigt förelåg negativ analys av etanol i serum, låg eller normal blodsockerhalt, frånvaro av glukosuri och ofta uttalad metabol acidos med förhöjt anjongap. Acidosen utgjordes framför allt av betahydroxismörsyra, men även aceto­acetat- och laktatnivåerna var förhöjda.

Signifikant dödsorsak vid kroniska alkoholproblem 

Under de senaste decennierna har många vetenskapliga artiklar publicerats som konfirmerar ovanstående fynd [6-11]. Mycket talar för att vissa personer med kroniskt alkoholmissbruk har en predisposition för denna metabola rubbning och därför drabbas av återkommande episoder [2, 8, 9]. Vidare har det framkommit belägg för att alkoholketoacidos utgör en signifikant dödsorsak bland personer med kronisk alkoholism, även om prognosen är god hos dem som inkommer till sjukhus och får adekvat behandling [8,11]. 

Det finns inga säkra data angående hur vanlig denna diagnos är i akutsjukvården, men vissa källor talar för att alkoholketoacidos utgör den bakomliggande orsaken i upp till 20 procent av de patienter som inkommer med ketoacidos [4,10]. Denna andel förefaller dock väl hög för svenska förhållanden enligt undertecknads erfarenhet; ca 5–10 procent av alla akutfall med uttalad metabol acidos ligger nog närmare verkligheten. 

Vid Giftinformationscentralen genomfördes åren 2007–2008 en prospektiv observationsstudie av alla konsultationsfall där patienten i fråga hade metabol acidos med basöverskott (BE) <–15 mmol/l. Majoriteten av de 72 inkluderade fallen utgjordes av etylen­glykol-, metanol- eller kronisk metforminförgiftning. I 7 fall, eller ca 10 procent, visades alkoholketoacidos vara den bakomliggande acidosorsaken [12].

Laboratoriefynd vid alkoholketoacidos

De typiska laboratoriefynden vid alkoholketoacidos liknar dem vid diabetesketoacidos, förutom att hyper­glykemi och glukosuri normalt saknas. En tydlig metabol acidos med förhöjt anjongap är regel. Graden av pH (och BE)-sänkning varierar dock, eftersom de upprepade kräkningarna ibland komplicerar syra–basrubbningen genom att framkalla samtidig hypoklor­emisk alkalos. Laktatvärdet är bara måttligt förhöjt (ca 3–7 mmol/l) om inte tillståndet komplice­rats av t ex abstinenskramper eller uttalad tiaminbrist. Etanol­koncentrationen i serum är typiskt obefintlig, som ett tecken på att patientens illabefinnande de senaste dygnen omöjliggjort alkoholintag.

Kvoten av betahydroxismörsyra och acetoacetat är högre, ca 6:1, vid alkoholketoacidos än vid diabetes­ketoacidos, där den i medeltal är ungefär 3:1. Detta medför att vissa patienter med alkoholketoacidos har negativa eller endast svagt positiva svar på vanliga U-ketontest av typen Ketostix, eftersom dessa baseras på nitroprussidreaktionen som enbart reagerar för acetoacetat. 

Den helt dominerande ketonkroppen vid alkoholketoacidos, betahydroxismörsyra, kan analyseras i blod eller plasma, men metoden saknas som akut­analys. Det har emellertid blivit vanligare på svenska akutsjukhus med utrustning för bedside-analys av beta­hydroxismörsyra i blod (B-ketoner), vilken med fördel kan användas vid misstänkt alkoholketoacidos. Ett värde >6 mmol/l talar starkt för alkoholketoacidos om diabetesketoacidos uteslutits (Fakta 2). Utrustningen liknar den som används för blodsocker­kontroller, och analysen utförs på blod via stick i fingret eller vanligt blodprov. Dessa bedside-mätare har dock sämre tillförlitlighet vid höga halter av betahydroxismörsyra [13].

Mekanismen bakom den uttalade ketoacidosen

Den kraftiga ackumulationen av betahydroxismör­syra vid alkoholketoacidos har en bakomliggande komplex och ännu inte helt klarlagd patofysiologi. Trots att syndromet i övrigt är helt skilt från diabetessjukdomen är relativ insulinbrist, tillfällig och i relation till glukagon, en viktig patofysiologisk faktor även vid alkoholketoacidos [14,15]. Detta tycks i sin tur ha tre huvudsakliga orsaker: akut svält [16], kronisk alkoholmetabolism [17] och vätskeförluster [18].

Svälten leder till tömda glykogendepåer i levern, vilket ökar risken för hypoglykemi och hämmar insulinproduktionen. Svälten medför vidare ökad produktion av fria fettsyror, vilka utgör substrat för ketonkroppsbildning. 

Den långvariga oxidationen av etanol till acetaldehyd och acetat hos patienter med kronisk alkoholism leder till ökad NADH/NAD-kvot, vilket hämmar gluko­neogenesen från laktat och därmed förklarar laktatstegringen. Den ökade reduktionen av koenzymet NAD till NADH leder också till ökad betahydroxismörsyra/acetoacetat-kvot. 

Vätskeförlusterna resulterar i hypovolemi, vilken aktiverar det sympatiska nervsystemet. Utsöndringen av stresshormoner ökar, vilket ytterligare stimulerar produktionen av fria fettsyror och ketoner. Samtidigt leder hypovolemin till nedsatt urinproduktion och därmed minskad utsöndring av ketonkroppar. Sammantaget resulterar detta i en ofta uttalad keto­acidos (Figur 1).

Komplikationer

I den kliniska verkligheten är detta syndrom inte alltid lika renodlat och typiskt som beskrivet ovan av didaktiska skäl. Patienter med samtidig kombination av t ex alkoholketoacidos och diabetesketoacidos eller av alkoholketoacidos och laktacidos av olika orsaker förekommer. Det som absolut krävs för att diagnosen alkoholketoacidos ska kunna vara aktuell är att patienten uppfyller kriterierna för kronisk alkoholism. 

Komplikationer till alkoholketoacidos, t ex cirkulationssvikt, Wernickes encefalopati, rabdomyolys och laktacidos, förekommer och kan göra den kliniska och laboratoriemässiga bilden mer svårtolkad [7].

Akut handläggning

De differentialdiagnoser som initialt måste uteslutas är, förutom diabetesketoacidos, metanol- och etylen­glykolförgiftning. Blodprov för akut analys av dessa ämnen bör därför alltid tas, och tidig kontakt med Giftinformationscentralen rekommenderas starkt i oklara fall.

Hörnstenarna i behandlingen av alkoholketoacidos inkluderar rehydrering med elektrolytlösningar samt tillförsel av tiamin och glukos intravenöst. Insulin är däremot kontraindicerat på grund av risken för hypoglykemi, och buffertlösningar bör undvikas även i fall med uttalad acidos [6, 14-16]. Intravenös administ­ration av 100 mg tiamin är en obligatorisk behandlingsåtgärd vid handläggning av malnutrierade personer med alkoholproblem. Även i frånvaro av kliniska tecken på Wernickes encefalopati kan glukostillförsel snabbt inducera detta syndrom hos en person med B-vitaminbrist eftersom tiamin är en kofaktor i kolhydratmetabolismen. 

Infusion av 5-procentig glukoslösning med tillsats av 120–160 mmol natriumklorid per liter och kaliumklorid efter behov är lämpligt. Patientens dehydreringsgrad och allmäntillstånd bör styra infusionsmängden, men 3–5 liter under de första 12 timmarna är en rimlig infusionstakt under förutsättning att diuresen kommer igång. 

Såväl rehydreringen som glukostillförseln stimulerar till insulinfrisättning, vilken leder till hämning av produktionen av fria fettsyror och ketonkroppar. Glukossubstitutionen återställer successivt glykogen­depåerna och stimulerar oxidationen av NADH. Den sjunkande NADH/NAD-kvoten påskyndar den enzymatiska konversionen från betahydroxismörsyra till acetoacetat, vilket förklarar den ibland uppkomna men falska ökningen av ketoner uppmätt med U-ketontest under behandlingen. 

Hypokalemi och hypomagnesemi är vanligt förekommande hos dessa patienter, och dessa elektrolyter måste därför noggrant följas och ofta substitueras. 

Behandling med protonpumpshämmare bör påbörjas på vid indikation om de gastrointestinala symtomen är uttalade (Fakta 3). 

Denna behandlingsregim har oftast en snabb och tydlig effekt på såväl allmäntillståndet som syra–basrubbningen. Vid okomplicerade fall av alkoholketo­acidos är prognosen mycket god även om ketoacidosen initialt är uttalad [6, 12, 14-16].

Rekommendation

Analys av ketoner, helst B-ketoner, bör ingå i utredningen av acidosfall hos vuxna.