Spelberoende är en högaktuell diagnos

Hasardspelsyndrom, ofta kallat spelberoende (på engels­ka »gambling disorder«), har tidigare benämnts spelmani och tillhört impulskontrollstörningarna men är nu sedan 2013 klassificerat som ett beroendesyndrom. Diagnosen omfattar spel om pengar och är den första, och hittills enda, i kategorin »icke-substansrelaterade syndrom« i DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) [1, 2]. 

Spelberoende skiljer sig avsevärt från det »vanliga rekreationsspelandet« och kan få förödande konsekvenser för drabbade och anhöriga, både ekonomiskt och socialt [3]. En stor amerikansk populationsstudie har visat signifikanta samband mellan förekomst av suicidtankar, suicidförsök och grad av spelproblem [4]. Diagnosen spelberoende sätts efter en helhetsbedömning av uppfyllda kriterier och klinisk situation (Fakta 1). Tillståndet kan uppvisa ett snabbt svängande mönster och har mycket gemensamt med substansberoenden avseende epidemiologi, genetik, psykiatrisk samsjuklighet och neurobiologi [5, 6]. 

Hög andel psykiatrisk samsjuklighet

En välkänd förklaringsmodell för spelberoendeutveckling har visat att omkring 60 procent av de patologiska spelarna har annan psykisk problematik, t ex depressions- och ångestsyndrom eller ­antisocialt beteende, som föregår spelberoendet, medan övriga är väsentligen psykiskt friska sedan tidigare utan uppen­bara tecken på biologisk eller affektiv predisposition. Det är svårt att kartlägga kronologin i dessa förlopp, men sannolikt föreligger ofta en predisponerande sårbarhet för spelberoende och andra psykiska tillstånd, som också kan påverka och accentuera varandra [7, 8]. 

Den psykiatriska samsjukligheten är stor både vid problematiskt spelande och vid spelberoende. Enligt en metaanalys från 2015 hade över 75 procent (75,5 procent; 95 procents konfidensintervall [95KI] 46,5–91,8) av dem som söker hjälp för spelberoende minst en annan psykiatrisk diagnos [9, 10]. Bland patienter som behandlas för substansberoende rapporteras omkring en fjärdedel ha samtidiga spelproblem, och ca 14 procent bedöms uppfylla kriterierna för spelberoen­de [10]. Spelproblem är tydligt överrepresenterade i kriminella populationer, och kriminalitet är vanligare bland problemspelare än i normalbefolkningen, men de flesta personer med spelproblem är inte kriminella [11, 12]. 

Prevalensen av spelproblem rapporteras variera mellan 0,12 och 5,8 procent globalt och mellan 0,12 och  3,4 procent i Europa [13]. Omkring 0,4–1,6 procent av världens befolkning beräknas ha så allvarliga spelproblem att de uppfyller kriterierna för spelberoendediagnos [14].

Spelande och spelproblem i Sverige 

I Sverige har Folkhälsomyndigheten sedan 2008 arbetat med en av världens största befolkningsstudier om spel, Swedish longitudinal gambling study (SWELOGS), som består av flera delar med upprepade mätningar av spelande, spelproblem och hälsa [15]. Utifrån SWELOGS vet vi att 1-årsprevalensen av spel om pengar har minskat det senaste decenniet (från 70 procent till 58 procent mellan 2008 och 2015) samtidigt som den andel av befolkningen som har spelproblem legat relativt stabil och omsättningen i kronor har ökat. 

I genomsnitt har hushållen lagt lika stor del av sin disponibla inkomst på spel sedan 1990-talet, vilket tillsammans med ovanstående indikerar att färre personer spelar för allt mer pengar. I dag rapporteras omkring 2 procent av befolkningen ha ett problematiskt spelande och 0,4 procent har allvarliga spelproblem, vid en given tidpunkt (Tabell 1). 

När en grupp följdes av Folkhälsomyndigheten under en 6-årsperiod hade 5 procent haft spelproblem vid minst en tidpunkt. Det finns en stor rörlighet i problemgruppen med en tillkomst på ungefär 100 000 problemspelare årligen, varav 20 procent är återfall, medan merparten, 80 procent, inte haft problem med spel tidigare [16]. 

Traditionellt sett har det funnits en föreställning om att spelberoende skulle vara ett kroniskt progredierande tillstånd, men studier av longitudinella förlopp har visat att den intraindividuella variabiliteten ofta är stor och att återgång inte nödvändigtvis sker till den tyngsta problemnivån [17-22]. Det behövs ytterligare forskning för att kartlägga mekanismerna kring detta, men föreslagna teorier diskuterar möjligheterna både till faktiskt tillfrisknande och till mer komplexa händelseförlopp såsom avhållsamhet på stor emotionell bekostnad eller övergång till annat beteende- eller substansrelaterat beroende (t ex rökning, shopping eller ökat alkoholintag) [17]. 

Dysfunktionella personlighetsdrag och omfattande psykopatologi återkommer som prediktorer för persisterande spelberoende i flertalet studier [23, 24]. Samtidigt indikerar en tysk multimodal behandlingsstudie av spelberoende att sådana personlighetsdrag, t ex neuroticism, kan minska över tid och är då associerade med avhållsamhet från spel. I samma studie identifierades tre olika grupper 1 år efter behandlingen, där ca 40 procent uppnått full avhållsamhet från spel, ca 30 procent hade ett fortsatt spelberoende och ca 30 procent fortfarande spelade men inte uppfyllde kriterierna för beroende [25]. 

Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att nå ut till personer i riskzonen, med preventiva och behandlande insatser, och få söker hjälp för sina spelproblem [26]. Svensk och internationell forskning har visat att riskfaktorer för spelproblem är bl a manligt kön, ung ålder, låg socioekonomisk status och att tillhöra en etnisk minoritet [27]. 

I en första studie från spelberoendemottagningen på Beroendecentrum i Malmö, presenterades aktuella analyser över vilka som sökte hjälp från öppnandet i januari 2016 och drygt 1 år framåt. 80 procent var män, och medelåldern var 31,5 år [28]. Sammanfattningsvis gavs en bild som belyser beroendepotentialen i nät­kasinospelande och sportvadslagning på internet, spelformer som gav problem hos 84 procent av patienterna (n = 80). Efter nätspel var spel på fysiskt kasino det näst vanligaste problemspelet och förekom hos 19 procent (n = 18). 58 procent av patienterna hade minst en ­aktuell psykiatrisk diagnos utöver spelberoendet [28]. 

Problematiska spel och en oreglerad marknad

Vissa typer av spel har visat sig vara betydligt mer beroendeframkallande än andra. Högriskspel karakteriseras av kort tid mellan satsning och resultat, möjlighet till flera parallella spelsessioner, ljus- och ljud­effekter och möjligheten att själv bestämma spelsumman. Lättillgänglighet, snabba utbetalningar och kontinuiteten i långa spelsessioner är också associerat med ökad risk för spelproblem [27, 29]. Enligt analyser från SWELOGS finns ett samband mellan spelproblem och regelbundet spelande på spelautomater, kasinospel, poker och bingo. 

Folkhälsomyndigheten rapporterar att problemspelare står för omkring 75 procent av nätkasinobolagens omsättning [»Kalla fakta«, TV4, 23 oktober 2016; analys utförd av Folkhälsomyndigheten]. Det finns kopplingar mellan internetspel om pengar generellt och spelproblem, enligt flertalet studier. Resultaten varierar dock mellan olika populationer och är inte entydiga. I en djupgående översikt från 2015 är den sammanfattade slutsatsen att de longitudinella studier som utförts hittills är för små för att kunna visa säkra kausalsamband mellan internetspelande om pengar och spelberoende, men att problemspelande är vanligare bland internetspelare och att internet verkar bidra signifikant till spelproblem för en del av spelarna [30-33]. 

Internetspelande utgör en konkret risk med tanke på den utbredda tillgängligheten och möjligheten till oavbrutna avskilda spelsessioner, och personer som har problem med spel om pengar på internet rapporterar också i högre grad störd sömn och försämrade matvanor än dem som har problem med landbaserade spel. Upp till 28 procent av internetspelarna uppger också att digitala pengaformer minskar den konkreta känslan av hur mycket pengar man faktiskt förlorar [31-35]. Bland svenska hjälpsökande problemspelare utmärker sig de snabba internetspelen avsevärt vid jämförelse med internationell litteratur [28]. 

Sverige har ett lagstadgat nationellt spelmonopol, men under de senaste åren har det skett en explosionsartad ökning av internetspelande på kasinon och vadslagning i realtid. Oreglerade internetbaserade företag som opererar från utlandet har i dag en total marknadsandel på ca 23 procent och hela 55 procent av internetmarknaden [36]. Den totala omsättningen på den reglerade marknaden uppgick till över 46 miljarder brutto och 17 miljarder netto år 2017 [37]. Spelmarknaden tillväxte med 7–8 procent årligen under 2008–2015, och de oreglerade företagen fortsätter att ta allt större marknadsandelar [36, 37]. 

Enligt Folkhälsomyndigheten kommer endast 13 respektive 14 procent av de satsade pengarna på kasinospel och spelautomater från personer utan aktuell risk för spelproblem [16]. 

Spelbolag på internet erbjuder spelmöjligheter dygnet runt, och trots att det finns omfattande epidemio­logiska data kring problematiken i Sverige har de flesta regioner saknat både en etablerad nationell strategi och strukturerad behandling [28]. Utlandsbaserade internetspelbolag har i praktiken kunnat öka sina marknadsandelar utanför det svenska skattesystemet och utan att begränsas av någon form av kontrollerade skyddsåtgärder för problemspelare eller krav på etisk marknadsföring [36]. Enligt lotterilagen är det inte tillåtet att marknadsföra spel i Sverige utan tillstånd, men förbudet har varit i stort sett verkningslöst i sin nuvarande form. 

Spelreklamen har ökat stadigt

Även spelreklamen har ökat stadigt de senaste 15 åren och nådde 2017 en topp med 5,5 investerade miljarder [https://www.lotteriinspektionen.se/om-oss/statistik/statistiknytt/Spelreklam-for-5_5-miljarder-2017], varav merparten från nätkasinobolag utan tillstånd [27]. De flesta som spelar upplever inte spelreklam som något negativt, men reklam ökar spelandet överlag och förvärrar spelproblem – framför allt med de mest problematiska spelen – via lättväckta och svårhanterliga impulser [38, 39]. 

Utökat spelansvar centralt i ny reglering

År 2015 tillsattes en statlig utredning [40] för att komma åt de aktuella problemen på spelmarknaden via ny lagstiftning. Betänkandet [36] har överlämnats och omfattar ett nytt licenssystem som är avsett att träda i kraft år 2019. Spelmarknaden ska övergå till ett oligopol med både konkurrensutsatta och exklusiva delar och ge möjlighet för nya aktörer att söka licens. Licensinnehav ska ställa krav på spelbolagens beteende gentemot marknad, myndigheter och spelare. Brott mot uppsatta regler kommer att medföra sanktioner, och de som marknadsför spel utanför licenssystemet ska kunna lagföras. 

Utökat spelansvar utgör en central del i den nya regleringen, tillsammans med framlyftande av marknadsföringslagen. Några av åtgärderna är krav på registrering och analys av varje spelares spelbeteende, obligatoriskt erbjudande om att sätta upp gränser för tid och belopp, aktiva varningar och lättillgänglig självavstängning. 

Reklam ska vara korrekt och balanserad, inte förmedla bilden av spel som socialt attraktivt, en lösning på ekonomiska problem eller en väg till framgång (genom exempelvis användande av välkända personer) och inte få spel att framstå som gratis om så inte är fallet. 

Socialstyrelsen har publicerat kunskapsstöd

Parallellt med riksdagens marknadsreglerande arbete har det också skett avgörande förändringar i form av ny lagstiftning avseende ansvaret för behandling av personer med spelberoende. Lagändringarna trädde i kraft den 1 januari 2018 och innebär att spelberoende omfattas av både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, vilket medför att rätten till stöd  och behandling likställs med andra beroendetillstånd. 

Socialstyrelsen har publicerat ett kunskapsstöd med aktuella bedömningsinstrument och behandlingsåtgärder baserade på en systematisk kunskapsöversikt [41] från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), ytterligare kartläggning av vetenskapliga studier och erfarenhetsbaserad kunskap från behandlare. Rekommendationerna är på en övergripande nivå, och fokus ligger på att patientnyttan ska överväga eventuella negativa konsekvenser [27]. Kommuner och landsting ska samarbeta kring implementeringen av nya behandlingsrutiner, och särskilda skyldigheter föreligger att även beakta barns behov av information, råd och stöd vid spelmissbruk hos en anhörig. 

Det är även av vikt att notera att en metaanalys visat tydliga samband mellan spelproblem och våld; problemspelare rapporterar i hög utsträckning att de utsatt människor i nära relationer för fysisk eller psykisk misshandel (38,1 procent) eller själva blivit utsatta (36,5 procent), och drygt 11 procent av dem som utsätter andra för fysiskt eller psykiskt våld i nära relationer har spelproblem [42].   

Evidens för att KBT kan minska svårighetsgraden

Ur ett behandlingsperspektiv är spelberoende ett relativt nytt forskningsområde, och behovet av studier är stort, inte minst rörande förlopp och effekter på längre sikt. Det finns dock viss samlad evidens för att kognitiv beteendeterapi (KBT) kan minska spelbe­roendets svårighetsgrad [41], och KBT, ibland kombinerat med motiverande samtal, är den huvudsakliga, rekommenderade behandlingsformen. 

En Cochranebaserad metaanalys från 2012 undersökte effekten och varaktigheten av olika terapiformer för spelberoende i 14 olika studier, med de primära utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom, finansiell förlust och spelfrekvens, mätta i standardiserade medelvärdesskillnader (SMD). Effektstorleken för KBT 0–3 månader efter utförd behandling var medel­stor (SMD för finansiell förlust: –0,52, 95KI –0,71 till –0,33, n = 505) till mycket stor (SMD för allvarlighetsgrad av symtom: –1,82, 95KI –2,61 till –1,02, n = 402). Studier med längre uppföljning var dock för få för att effektens varaktighet och behandlingsvinster skulle kunna bedömas på sikt. Analyserna gav preliminär evidens för att motiverande samtal minskar spel­frekvensen vid 9- till 12-månadersuppföljning (SMD –0,53; 95KI –1,04 till –0,02, n = 62) men inte säkert ger effekt på andra symtom [43]. 

Liknande resultat bekräftades i en metaanalys av 21 studier år 2017, som också betonar möjligheten att anpassa terapins form, intensitet och längd efter individuella behov [44]. Med hänsyn till den variation som ses i effekterna av olika terapiformer, och spelberoendets heterogena etiologi och uttryck, finns det anledning att utgå ifrån att personaliserad medicin kan bli en optimal modell inom spelberoendebehandling på sikt [7, 43, 45]. 

Enligt bedömningen i det nationella kunskapsstödet medför KBT-behandlingen övervägande positiva konsekvenser för patienten och kan ske i grupp, individuellt, webbaserat eller via telefonstöd. Förutsättningar för ett bra resultat är god kompetens vid dia­gnostiska bedömningar och i KBT med spelinriktning samt ett motiverande förhållningssätt. För att optimera patientens upplevelse och resultatet av behandlingen ska både det inledande och det kontinuerliga bemötandet, liksom vid annan beroendeproblematik, vara respektfullt, neutralt, icke-dömande och icke-konfrontativt samt erbjuda möjligheter för patienten att uttrycka egna tankar [27]. Syftet är att spelberoendet ska minska eller upphöra, att minska onödigt lidande hos patienter och anhöriga och att reducera spelandets negativa konsekvenser. 

Grunden i behandlingen är att kartlägga och förändra tankar och beteenden som vidmakthåller spelberoendet, vilket ställer krav på en kombination av kunskap kring både spelproblematik och KBT hos behandlaren. Motiverande samtal kan med fördel ges som tillägg till eller i kombination med KBT och är särskilt lämpligt för personer som har behov av att öka sin motivation till beteendeförändringar. KBT rekommenderas som behandling för spelberoende även vid samsjuklighet med substansberoende eller andra psykiatriska diagnoser. Det är av stor vikt att inventera och följa upp tänkbara problem utöver spelandet, inte minst suicidtankar och suicidalt beteende, för att snabbt kunna involvera andra delar av den psykiatriska specialistvården om behov föreligger.

Det saknas vetenskapliga underlag för att bedöma effekten av andra behandlingsformer, t ex 12-stegsmodellen och självhjälpsgrupper. Det finns i nuläget inte heller tillräckligt med farmakologiska studier för att ge indikation för läkemedelsbehandling, även om opioidreceptorantagonister (exempelvis ­nalmefen och naltrexon) som används vid alkoholberoende möjligen har visat lovande resultat också vid spelberoende [27]. 

Behov av stöd och behandling bör utredas snabbt

Med hänsyn till det nya lagstadgade behandlingsansvaret ska spelberoende, i likhet med andra beroende­problem, uppmärksammas av sjukvård och socialtjänst och kan lämpligen inkluderas vid upptagning av anamnes i samtliga situationer då det kan antas vara relevant, t ex inom primärvård, beroendevård och annan psykiatrisk vård. 

Vid tecken på spelproblem är det angeläget att snabbt utreda behovet av stöd och behandling, särskilt med tanke på det svåra lidande och den tydligt ökade suicidrisk som spelberoende medför. Remittering (eller information och uppmuntran kring egenremiss om så är möjligt) sker till KBT med spelinriktning, och kontakt med socialtjänsten upprättas vid behov. Personer med spelproblem kan också vända sig primärt till socialtjänsten för att få hjälp, som vid substansberoende. På Stödlinjen (www.stodlinjen.se) finns information till sjukvårdspersonal, patienter och anhöriga.

Det finns flera korta frågeformulär som inte kräver särskilda förkunskaper och är enkla att använda i screeningsyfte (Tabell 2). De är baserade på mer omfattande instrument och har god sensitivitet och specificitet för ett problematiskt spelande, trots att de bara innehåller några få frågor. Exempel på sådana är NODS-CLIP [46], NODS-PERC [47] och Lie/Bet questionnaire [48]. Vid fortsatt utredning av spelproblematik används mer omfattande bedömningsinstrument, med syfte att öka möjligheterna till adekvat stöd och hjälp vid behandling och uppföljning. 

National Opinion Research Center DSM-IV screen for gambling (NODS) är en strukturerad diagnostisk intervju uppbyggd efter DSM-IV-kriterierna [49, 50]. South Oaks gambling screen – revisited (SOGS-R) [51] och Problem gambling severity index (PGSI) [52, 53] är andra bedömningsinstrument som finns översatta till svenska och används i forskning och klinik. De innehåller kartläggande frågor om spelandet och dess konsekvenser och indikerar allvarlighetsgraden i specifika skalor, men är inte diagnostiska. 

Det är viktigt att frågor kring andra beroenden, psykisk hälsa, interpersonellt våld och suicidtankar också ställs, med hänsyn till den omfattande samsjukligheten. 

Analogt med att spelberoende har tillkommit som beroendediagnos lanseras nu också en tilläggsdomän för spel i det tidigare väletablerade Addiction severity index (ASI) för bedömning av svårighetsgrad och vårdbehov vid alkohol- eller narkotikaproblem [54-56]. ASI Spel är en kortfattad intervju, särskilt anpassad för svenska förhållanden, som är lämplig för kartläggning av spelproblem och aktuellt hjälpbehov. Formuläret finns tillgängligt på Socialstyrelsens webbplats och kan användas fristående eller i kombination med den mer djupgående intervjun, som även omfattar substansberoenden och flertalet andra livsområden associerade till beroendeproblematik (Tabell 2) [57].

Nytt nationellt register ska kvalitetssäkra vården

Spelberoende är ett vanligt psykiskt tillstånd i Sverige i dag. Med hänsyn till det växlande förloppet drabbas flera gånger så många mätt över några års tid, men punktprevansen för spelproblem är ungefär 2 procent – att jämföra med exempelvis alkoholberoende (4,1 procent) [58], egentlig depression (5,2 procent) [59] och schizofreni (ca 0,5 procent) [60]. Ett flertal psykiatriska diagnoser är associerade till spelberoendesyndromet, och krisreaktioner, förhöjd suicidrisk och svåra familjeproblem är allvarliga konsekvenser som ökar angelägenheten att nya vårdrutiner effektivt implementeras i enlighet med aktuell lagstiftning. 

Det bör understrykas att spelberoende är behandlingsbart och relativt lätt att screena för. Förhoppningarna är att nya rutiner för utredning och behandling tillsammans med kommande lagstiftning för reglering på spelmarknaden ska minska den accelererande sjukdomsbörda vi ser i dag. Nyligen skapades kvalitetsregistret GamReg Sweden för att i likhet med andra nationella vårdregister kunna följa vårdsökande och kvalitetssäkra vården även för spelberoende [61]. 

Kommande forskning är bl a inriktad på att fortsätta utveckla effektiva behandlingsmetoder samt preventionsarbete riktat mot särskilt sårbara grupper. Vården behöver tänka på spel som en diagnos och en angelägenhet för vård på olika nivåer.

Läs även författarintervjun med Carolina Widinghoff