Hypertoni är största hotet mot global hälsa

Förhöjt blodtryck är en betydande riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom i traditionell bemärkelse, men också för demens, njursjukdom, diabetesretinopati och hämmad fostertillväxt. Skador förorsakade av hypertoni är sannolikt underskattade. Som exempel kan nämnas att förändringar i hjärnans vitsubstans har samband med lindrig kognitiv svikt och kan utgöra en riskfaktor för framtida stroke och demens [1]. 

Resultat från projektet Global burden of disease 2012 kunde slå fast att hypertoni i dag är den avgjort viktigaste riskfaktorn för den totala sjukdomsbördan i världen [2]. Detta har betydelse för den enskilda individens hälsa och för folkhälsan på nationell nivå, liksom för sjukvårdens arbete, resursåtgång och kostnader.

World Health Day den 7 april med temat hypertoni, liksom World Hypertension Day den 17 maj, manifesterar detta viktiga folkhälsoproblem. 

En internationell strategi av WHO för att bekämpa hypertoni [3] stöds av betydelsefulla internationella organisationer som International Society of Hypertension, World Hypertension League, European Society of Cardiology och European Society of Hypertension. Inom dessa organisationer har det genom åren även funnits en rad svenska och skandinaviska företrädare engagerade i forskning, prevention och kliniskt arbete [4].

Trender i hypertoniförekomst

Epidemiologiska studier har visat skillnader i hypertoniförekomst mellan olika befolkningar. Kostfaktorer, saltintag, fysisk aktivitet och socioekonomiska faktorer kan förklara en del av dessa skillnader. 

Trots att BMI ökat i befolkningen, har det åldersjusterade medelblodtrycket i västerländska befolkningar glädjande nog sjunkit under 30-årsperioden 1980–2010 [5]. 

Detta har noterats även i Sverige för både män [6] och kvinnor [7] och kan delvis förklaras av bl a bättre diagnostik och behandling av hypertoni. Andra orsaker kan sökas i förbättrade hälsovillkor för barn och ungdomar under de senaste decennierna, vilket kan minska negativa effekter på hemodynamisk programmering under fosterperiod och tidiga levnadsår [8].

Gynnsamma effekter av behandling

Det är övertygande visat att antihypertensiv terapi reducerar sjuklighet och död [9]. Livskvaliteten påverkas inte negativt. Behandlingen är kostnadseffektiv och ofta kostnadsbesparande [9]. 

Detta står i kontrast mot att bara en av tre behandlade patienter i svensk sjukvård når målblodtryck (lägre än 140/90 mm Hg) [10]. Orsakerna kan vara flera. Sjukvårdens utmaning är att med enkla medel förändra detta förhållande, vilket bör ge stora behandlingsvinster för ett mycket stort antal patienter.

Patientens delaktighet i och förståelse av behandlingen och dess värde är väsentliga framgångsfaktorer [11]. Studier visar att en fjärdedel av patienter som påbörjat antihypertensiv terapi upphör med sin medicinering inom 1 år. 

Läkemedelsbiverkningar kan leda till bristande följsamhet men är i kontrollerade studier ovanliga och förklarar bara delvis en bristfällig behandlingspersistens. 

Brister hos vårdgivare eller i vårdens organisation är också av betydelse. Ofta krävs en kombination av flera antihypertensiva läkemedelsklasser för att få blodtrycket under kontroll. Kardiovaskulära riskmottagningar som inbegriper vårdprogram med tydliga behandlingstrappor och utbildningsinsatser bör kunna prövas och utvärderas. Detta kan bidra till att patienter aktivt kallas för regelbunden uppföljning och strukturerad kvalitetsuppföljning. 

Ökad samverkan mellan patient, vårdgivare och vårdens organisation kan då leda till förbättrade behandlingsresultat [11, 12], vilket har visats bl a i en randomiserad studie i engelsk primärvård [13].

Alternativa sätt att mäta blodtryck

Vid sjukvårdsbesök stiger ofta blodtrycket. Denna stressreaktion är vanligare hos rökare, kvinnor och äldre. Mellan 10 och 15 procent av patienter med förhöjt blodtryck på mottagningen har i själva verket ett blodtryck som inte kräver medicinsk intervention. 

Vid okontrollerad hypertoni på mottagningen trots behandling med tre läkemedelsklasser är en tredjedel av patienterna faktiskt adekvat kontrollerade mätt med ambulatorisk blodtrycksmätning över dygnet [14]. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger därför viktig information utöver mätningar på mottagningen och bör utnyttjas oftare för att säkerställa diagnos och god blodtryckskontroll [15].  

Också hemblodtrycksmätning ger värdefull information, om den genomförs rätt och om validerad oscillometrisk utrustning används [16]. Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet och bör utnyttjas mer. 

Både ambulatoriskt blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning ökar möjligheterna att predicera organskada [17].

Viktigt upptäcka sekundär hypertoni

Hos uppskattningsvis 10 till 20 procent av patienter med hypertoni föreligger sekundär hypertoni. Primär aldosteronism och obstruktivt sömnapnésyndrom är underskattade mekanismer bakom hypertoni och är tillsammans med njursjukdom (njurparenkymskada och njurartärstenos) de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni.  

Diagnostik av sekundär hypertoni är angelägen, eftersom specifik terapi finns i många fall. Om blodtrycket vid behandling med tre olika läkemedelsklasser (gärna inkluderande ett tiaziddiuretikum) i adekvat dosering är 140/90 mm Hg eller högre och andra kända orsaker har uteslutits, benämns detta terapiresistent hypertoni. Detta tillstånd föreligger hos 10 till 20 procent av alla hypertonipatienter, enligt befolkningsdata från USA [18]. 

Ofta ger tillägg av ytterligare läkemedel (t ex alfareceptorblockad, aldosteronantagonist eller centralt verkande läkemedel) önskvärd effekt. Andra terapeutiska möjligheter finns. Genom perkutan endovaskulär kateterburen metodik kan radiofrekvensablation åstadkomma selektiv sympatisk denervering av njurarna [19]. Läkartidningen presenterade nyligen svenska erfarenheter av denna lovande teknik [20].

Blodtrycksmål bör uppdateras

God blodtryckskontroll ger behandlingsvinster i proportion till patientens totala kardiovaskulära risk, ett synsätt som finns angivet även i Läkemedelsverkets riktlinjer från 2006 för att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom [21]. 

Vid okomplicerad hypertoni är ett målblodtryck under 140/90 mm Hg väl dokumenterat [9, 21, 22]. 

För hypertonipatienter med hög kardiovaskulär risk (t ex samtidig diabetes, manifest aterosklerossjukdom eller njursjukdom) är målblodtrycket mindre väl studerat och föremål för diskussion. Baserat på tillgänglig evidens förefaller ett lägre behandlingsmål (sannolikt omkring 130–135/80–85 mm Hg) ha stöd vid hypertoni och samtidig hög kardiovaskulär risk [22, 23]. 

Med hänsyn till att nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni och diabetes är att vänta under 2013 bör svenska riktlinjer uppdateras, vilket Läkemedelsverket nu aktivt planerar för.

Ett växande folkhälsoproblem

Hypertoni är ett växande folkhälsoproblem, även i vårt land där 2 miljoner individer beräknas ha hypertoni. En ökande andel äldre invånare medför att antalet patienter med hypertoni stiger, även om det åldersjusterade medelblodtrycket tenderar att sjunka i befolkningen. 

Antihypertensiv behandling är kostnadseffektiv, och behandlingsvinsten är dokumenterad upp till åtminstone 85 års ålder [24]. För att minska sjukdomsbördan förorsakad av hypertoni krävs såväl samhällsåtgärder som individuell prevention.

Ökade kunskaper och engagemang hos den enskilda patienten och hos vårdgivare samt en förbättrad vårdorganisation bör leda till bättre blodtryckskontroll och minskat antal kardiovaskulära komplikationer. Intensiteten i behandling bör styras av absolut kardiovaskulär risk och, som alltid, anpassas till enskilda individers behov, önskemål, risk för polyfarmaci och tolerans för given behandling.