Tecken på kronisk njursjukdom ses hos drygt 10 procent av befolkningen, och ungefär hälften av dessa personer har nedsatt njurfunktion med beräknad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) under 60 ml/min/1,73 m2 kroppsyta (stadium 3–5) [1]. Prevalensen av kronisk njursjukdom ökar markant i högre åldrar; mer än 40 procent av individer äldre än 70 år i USA är i stadium 3–5 [2].  

De viktigaste underliggande tillstånden som orsakar eller bidrar till utveckling av kronisk njursjukdom är diabetes mellitus, hypertoni, obesitas och ateroskleros/kardiovaskulär sjukdom. 

En mindre vanlig, men viktig, sjukdom som kan debutera i alla åldrar är inflammatorisk njursjukdom (främst primär och sekundär glomerulonefrit). Trots adekvat behandling finns risk för progress till terminal njursvikt (stadium 5) vid de flesta typer av inflammatorisk njursjukdom. 

Med tilltagande njursvikt ökar också andelen patienter med underliggande inflammatorisk njursjukdom; bland patienter som startar aktiv uremivård har 14 procent kronisk glomerulonefrit som registrerad grundsjukdom [3].

Tidig upptäckt av stor vikt

Tidig utredning och diagnostik av njursjukdom är av stor vikt för att minska risken för framtida avancerad njurfunktionsnedsättning [4]. Tidig sjukdomsspecifik behandling och njurskyddande behandling kan vara avgörande för att bevara njurfunktion och undvika sekundära komplikationer från andra organsystem. 

Hos patienter som påbörjar dialysbehandling har de som remitterats sent sämre prognos, och planeringen för eventuell njurtransplantation försenas [5]. 

Tidig njursjukdom är ofta asymtomatisk, och upptäckt är därför avhängig att blod- och urinprov tas. Plasmakreatinin för beräkning av eGFR och urinstickor för att påvisa albumin och hematuri är enkla test och de vanligaste initiala undersökningarna för att påvisa njursjukdom. 

Osäkert vilken effekt screening kan ha

Flera internationella utvärderingar har konkluderat att det för närvarande saknas evidens för att generell screening med urinsticka eller blodprov av hela befolkningen är kostnadseffektiv [6]. Ytterligare populationsstudier vore dock värdefulla för att avgöra om och hur t ex ett kombinerat eller stegvis screeningprogram för att tidigt upptäcka hypertoni, diabetes mellitus, kardiovaskulär sjukdom och njursjukdom i befolkningen kan vara kostnadseffektivt. 

Screening i speciella riskgrupper har föreslagits. Eftersom de viktigaste stora riskgrupperna som angivits ovan ofta är kända och kontrolleras regelbundet i primärvård eller på specialistmottagningar är det dock oklart vad utfallet av ett sådant screeningprogram skulle bli i en svensk population. 

En särskild grupp där screening kan vara av värde är nära släktingar till patienter med avancerad njursjukdom [7]. Även om patienten inte har en känd ärftlig njursjukdom är risken för nära släktingar att också insjukna förhöjd. 

Kvalitetsregister i Storbritannien

Svenskt njurregister registrerar endast patienter med avancerad kronisk njursjukdom som kontrolleras vid njurmedicinska enheter [3]. Lokala primärvårdsregister, som bygger på att patienter med eGFR under 60 ml/min/1,73 m2 automatiskt registreras från kliniskkemiska laboratorier, har använts i Storbritannien. 

I en undersökning av drygt 1 700 registrerade patienter i stadium 3 (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2) fann man behov av ökade insatser och intervention hos två tredjedelar, en tredjedel behövde förbättrad blodtryckskontroll, 8,2 procent utredning av anemi och 7,5 procent behövde avbryta behandling med nefrotoxiska läkemedel [8]. Endast 6 procent behövde remitteras till njurmedicinsk klinik. Totalt 41 procent av patienterna var inte medvetna om att de hade nedsatt njurfunktion.

Upptäcks ofta först vid rutinkontroll

Eftersom många njursjukdomar är symtomfattiga, upptäcks de ofta vid provtagning vid rutinkontroll eller vid akutbesök hos patienter med de vanligaste underliggande tillstånden. Vanliga tecken på njursjukdom är proteinuri, hematuri, andra sedimentfynd, kreatininstegring, förhöjda inflammationsmarkörer och hypertoni. Dessa prov samt blodtryckskontroll ingår som rutin vid undersökning och kontroll av många vanliga patientgrupper. 

Initial utredning av patienter med nyupptäckt njursjukdom (Tabell I) [9] görs ofta i primärvården och inom geriatriken, men en stor andel fångas upp på specialistmottagningar. Efter en genomgång av familjeanamnes, tidigare sjukhistoria och utförda undersökningar och aktuell anamnes samt en initial utredning där prerenal och postrenal orsak till njurfunktionsnedsättning utesluts kan behov av vidare utredning och behov av remittering till njurmedicinenhet avgöras. 

Patienter med tidigare okänd, nyupptäckt njursvikt måste ofta remitteras akut till njurmedicinenhet för utredning. Akut remittering är även indicerad vid misstanke om aktiv glomerulär sjukdom (t ex  systemisk vaskulit med njurengagemang och nefrotiskt syndrom) och vid malign hypertoni med njurpåverkan. 

Patienter med proteinuri och/eller hematuri med normal njurfunktion utreds vanligen med njurbiopsi om diagnos inte kan fastställas på annat sätt. Ett exempel på hur utarbetandet av ett regionövergripande vårdprogram för kronisk njursjukdom kan gå till beskrivs i artikeln av Naomi Clyne och medarbetare i detta tema.

Sekundärprevention som skydd 

Renoprotektion för att undvika eller minska risk för framtida progress av njurfunktionsnedsättning är bäst studerat vid diabetes mellitus [10]. Merparten av patienterna med typ 2-diabetes behandlas i primärvården, medan patienter med typ 1-diabetes kontrolleras vid diabetesmottagningar. 

I tidigt skede är god metabol kontroll avgörande för att minska risken för mikroalbuminuri (albumin/kreatinin-kvot 3–30 mg/mmol) och senare utveckling av manifest nefropati med albuminuri (albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol). Antihypertensiv behandling med ACE-hämmare och angiotensin II (AII)-antagonister (ARB) är bäst dokumenterad som renoprotektiv behandling vid diabetesnefropati. 

Renoprotektion vid andra njursjukdomar är inte lika väl studerad i stora randomiserade studier. Resultaten från mindre studier av patienter med njursjukdom och post hoc-analyser av stora randomiserade studier av patienter med hypertoni och kardiovaskulär sjukdom visar dock en njurskyddande effekt av ACE-hämmare och ARB jämförbar med den som har observerats vid behandling av diabetesnefropati [11, 12]. 

Generellt är god blodtryckskontroll och behandling med ACE-hämmare och ARB särskilt viktigt vid proteinuri. Njurmedicinska riktlinjer vidhåller lägre blodtrycksmål (<130/80 mm Hg) för dessa patienter [6, 13]. 

Rekommendationen är att patienter med diabetesnefropati remitteras till njurmedicinsk enhet när eGFR närmar sig 30 ml/min/1,73 m2, men tidigare vid t ex oklar njurdiagnos, hematuri, uttalad proteinuri, oväntad snabb försämring av njurfunktion, svårinställd hypertoni eller komplikationer av nedsatt njurfunktion [6, 9]. 

Liknande kriterier för remittering kan användas för äldre patienter med tidigare känd och utredd njursjukdom som progredierar långsamt.

Komplikationer i olika stadier

Hypertoni och vätskeretention är de vanligaste tidiga behandlingskrävande komplikationerna, som kan uppträda i stadium 1–2. I stadium 3 tillkommer ökande incidens av rubbningar i mineralomsättningen, elektrolytrubbningar (främst hyperkalemi, som kan aggraveras av givna läkemedel), anemi och acidos. Inledande utredning och behandling med t ex D-vitamin, natriumbikarbonat och järn kan ske i primärvård. 

Vid tilltagande problem bör patienten dock remitteras till njurmedicinsk enhet. Handläggning och optimal tidpunkt för remittering kan diskuteras per telefon eller via s k frågeremiss. 

När patienten progredierat till stadium 4 (eGFR 15–30 ml/min/1,73 m2), ökar behovet av behandlingsinsatser samtidigt som förberedelser inför framtida ytterligare försämring och ställningstagande till behov av dialys eller njurtransplantation påbörjas. Även om behandlingen av patienter i stadium 4–5 huvudsakligen sköts av njurmedicinare, bör patienten ha fortsatt kontakt med primärvården för t ex provtagning, kontroll av blodtryck och blodsocker, injektion av läkemedel och behandling av andra medicinska problem. 

Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom

Patienter med kronisk njursjukdom har markant ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Risken tilltar vid avtagande njurfunktion, men ses redan mycket tidigt i förloppet och kvarstår efter korrektion för kända riskfaktorer som hypertoni, diabetes mellitus, obesitas och dyslipidemi [14]. Preventiva åtgärder och behandlingsprinciper vid kardiovaskulär sjukdom skiljer sig inte från patienter utan njursjukdom, men dosanpassning kan behövas vid nedsatt njurfunktion (stadium 3–5). 

Patienter med kronisk njursjukdom drabbas av många andra medicinska problem, och multidisciplinärt samarbete med berörda specialister behövs för optimalt omhändertagande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.