Det första bekräftade fallet av karbapenemresistens i Sverige observerades redan 2005 [1] hos Klebsiella pneumoniae, som (tillsammans med Escherichia coli) är den kliniskt mest betydelsefulla tarmbakterien. Därefter har mer än 50 isolat av flera arter av karbapenemresistenta tarmbakterier påvisats i Sverige [2]. Endast vid ett tillfälle har de isolerats i blod [1]. Som jämförelse isolerades >7 000 fall av cefalosporinresistenta tarmbakterier under 2012, varav 4 procent av isolaten kom från positiva blododlingar [2]. 

Resistensmekanismen för karbapenemresistenta tarmbakterier är en specialvariant av ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) [2]. Bakterierna producerar enzymer som kan bryta ned även karbapenemer. Enzymerna har förmåga att bryta ner i princip samtliga betalaktamantibiotika. De kallas ESBLCARBA [3]; till denna grupp hör enzymet NDM, som beskrivs av Oskar Ljungquist et al i en fallbeskrivning i detta nummer av Läkartidningen.

Infektioner orsakade av ESBLCARBA-bildande tarmbakterier är mycket svårbehandlade. I de flesta svenska fall har man dock påvisat endast bärarskap, vilket kan vara långvarigt men inte behöver resultera i infektion [2]. Det finns dock en risk att asymtomatiska bärare överför resistenta bakterier till andra, t ex immunförsvagade, som kan utveckla infektion. Tarmbakterier med ESBLCARBA ska, liksom andra tarmbakterier, behandlas endast då de ger klinisk infektion.

Det aktuella fallet är det första exemplet i Sverige av klinisk infektion i blodbanan av ESBLCARBA-bildande E coli. Patienten svarade på kombinationsbehandling av tigecyklin och kolistin. Publicerade uppgifter om behandling av infektioner med dessa bakterier talar för kombinationsbehandling där kolistin bör ingå [2, 4-7]. Tigecyklin kan vara ett alternativ, men hos Klebsiella ses ofta resistens mot medlet. Som regel används en kombination av kolistin och karbapenemer, oftast meropenem. Man bör välja hög dos av både kolistin och meropenem för att optimera behandling och undvika ytterligare resistensutveckling [2].

Ljungquist et al påpekar att resor till länder med hög prevalens av ESBLCARBA är en viktig riskfaktor för bärarskap av resistenta bakterier i tarmfloran; främst tarmbakterier med vanliga ESBL-enzymer [2] men högst sannolikt även ESBLCARBA-bildande tarmbakterier. Smittan sker sannolikt genom kontaminerade födoämnen och leder oftast inte till symtom men till potentiellt långvarigt bärarskap. 

För att upptäcka bärarskap i tarmen behövs känslig odlingsmetodik [2]. Resistensmekanismen måste verifieras med antibiotikalappar med och utan betalaktamashämmare för att avgöra vilken kategori av betalaktamas bakterieisolatet har. Det är viktigt att det görs snabbt och kommuniceras skyndsamt till vårdavdelning, som i sin tur kan initiera specifika åtgärder som vård på enkelrum, avdelad personal och smittspårning av patienter som vårdats på samma avdelning som indexfallet [2].

Det är svårt att avgöra hur patienten i det aktuella fallet smittades. Eftersom bärarskap kan vara långvarigt, är det möjligt att patienten smittats flera månader tillbaka i tiden. I artikeln nämns att en anhörig varit i Vietnam under det föregående året; dock verkar man inte ha undersökt om anhöriga bar på samma typ av resistenta tarmbakterier. 

Förekomsten av resistenta tarmbakterier är mycket hög i många delar av världen, och det är troligt att problemet med förvärv vid utlandsresor ökar. Vi kan inte se fram emot något betydande tillskott av nya effektiva antibiotika, även om några nya betalaktamashämmare och en ny aminoglykosid sannolikt snart kommer till användning [8, 9]. 

Infektionerna måste därför behandlas med de preparat vi har tillgång till i dag. Det innebär ofta en kombination av mer eller mindre problematiska preparat, inkluderande främst kolistin, där vi har begränsad erfarenhet av dosering och förväntad effekt; biverkningsprofilen är också ofta mindre gynnsam.

Studier om hur man skyddar sig mot extremt resistenta tarmbakterier saknas, men sannolikt är det som med annan tarmsmitta. Försiktighet vid intag av lokala födoämnen inklusive sallad, vatten och isbitar samt god hygien rekommenderas. Smitta inom familjer förekommer, men det är viktigt att betona att patienter med bärarskap av resistenta tarmbakterier bör leva som vanligt. 

Vad vi för övrigt kan göra för att reducera den prevalensökning som är oundviklig är inte helt klart. Klok, restriktiv användning av antibiotika har troligen betydelse [10]. Goda hygienrutiner och möjligheter att tillämpa sådana, dvs tillräckligt med vårdplatser och personal, minskar också risk för spridning. Att arbeta för detta är troligen mer lönande på sikt än att av ekonomiska skäl reducera vårdplatser och personal så att god vård försvåras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.