Tillskott av D-vitamin kan göra mer skada än nytta

Försäljningen av D-vitamin har blivit en miljardindustri [1, 2]. D-vitaminbrist framhävs av marknadskrafter som ett oerhört vanligt tillstånd, och behandlingar marknadsförs ofta som lösningen på allahanda besvär. Mottot »ju mer, desto bättre« bejakas, och tillskott som »bara« innehåller 400 IE (10 μg, det i Sverige rekommenderade dagliga intaget för barn och vuxna ≤75 år) säljer sannolikt inte lika bra som högdospreparat och tycks vara i minoritet på marknaden.

I detta nummer av Läkartidningen publiceras en beskrivning av ett fall, där en person köpt D-vitamin över nätet och i största välvilja administrerat 50 000 IE (1 250 μg)/dag till sin demenssjuke far, vilket resulterade i långvarig och svårbehandlad hyperkalcemi. Informationen om att detta skulle hjälpa inhämtades från en bok av en författare som på nätet marknadsför försäljning av D-vitaminpreparat [3].

Försäljning över internet ett problem

Det är i dagsläget inte lätt att veta vad som är sant och osant vad gäller hälsopåståenden om vitamin D. Kan sjukdomar förebyggas med vitamin D och i så fall vilka? Behöver alla tillskott? Om inte, vilka behöver det? Vilken dosering är önskvärd? Hur är det med biverkningar? Det rådande osäkra evidensläget vad gäller svaren på dessa frågor illustreras väl av dagstidningarnas intresse och ofta polariserade rubriker.

På DN Debatt skrev den tidigare missbruksutredaren Gerhard Larsson om det akuta behovet av samordnad nationell kontroll av kosttillskott och energidrycker. I dag ligger ansvaret på den kommun där företaget finns. En anslutande artikel tog upp att ett särskilt problem är försäljningen över internet, vilken är mycket svårare att kontrollera. En granskning 2013 visade att man inte kan lita på vad som står på pillerburken.Ett preparat som enligt förpackningen skulle innehålla 125 μg (5 000 IE) vitamin D₃ innehöll nästan dubbelt så hög dos, 232,8 μg (ca 9 300 IE) [4], dvs långt över den övre toleransgränsen 100 μg (4 000 IE) som European Food Safety Authority angett.

Under 2011 anmäldes en kosttillskottsproducent för att saluföra kapslar med 2 000 IE, vilket överskred det av Livsmedelsverket rekommenderade dagliga intaget på 400 IE. I Livsmedelsverkets noggranna riskvärdering framhölls bl a att man bör vara mycket försiktig med att rekommendera höga dagsdoser, eftersom risken för biverkningar ökar betydligt – inte minst för känsliga grupper [5]. Plan- och miljöförvaltningen i Motala kommun kom dock fram till ett beslut om att inte vidta åtgärder, och Livsmedelsverket fick backa – »en seger för individens frihet«, kommenterade företagets vd [6].

Övertygande evidens saknas

Läkemedelskommittéer i vårt och andra landsting noterar att förskrivningen av prohormonet D-vitamin ökat kraftigt [7] trots att flera oberoende ledande institutioner och forskare varnar för att ökad liberal förskrivning i själva verket kan leda till en nettoeffekt av ohälsa [8-11].

Mot detta står vissa förespråkare som menar att S-25(OH)D i en koncentration av 100–150 nmol/l är optimal [12, 13]; en nivå som innebär att i stort sett hela Sveriges befolkning lider av brist [14] och därmed är i behov av tillskott. Vilka har rätt?

En mycket omfattande genomgång (en metaanalys av alla metaanalyser) av effekter av D-vitamin publicerades förra året. Slutsatsen var att det saknas övertygande evidens för att D-vitamin har effekt på något av de 137 utfallsmått som studerats i randomiserade kontrollerade studier, med eventuellt fyra undantag (karies, födelsevikt hos barnet och högre S-25[OH]D hos modern samt sänkt nivå parathormon [PTH] bland njursjuka med dialysbehov) [15].

Inte heller andra senare rigoröst genomförda metaanalyser baserade på randomiserade studier har noterat någon tydlig effekt av D-vitamin på uppkomst av cancer [16], hjärt–kärlsjukdomar [16], mortalitet [16], frakturer [16], eller fallbenägenhet [17]. Det har också länge hävdats att supplementering med D-vitamin ökar bentätheten, men i den senaste metaanalysen noterades ingen säker effekt, inte ens när serumnivåerna av 25(OH)D var lägre än 50 nmol/l [18].

Svårt fastställa »sant« tröskelvärde

D-vitamin har otvetydiga effekter vid osteomalaci, men ett problem är att det främst är en histologisk diagnos. Någonstans finns en lägre gräns för när S-25(OH)D är tillräckligt lågt för att motivera ökat intag av vitamin D. Var denna gräns går vet vi dock inte i dagsläget.

Det finns en rad faktorer som påverkar 25(OH)D-nivåerna, vilket försvårar identifieringen av ett sant »tröskelvärde« [11, 19, 20], t ex mätmetod, årstid, fettmassa, nutritionsstatus (inte minst kalciumintag) och andel biotillgängligt respektive proteinbundet 25(OH)D [19]. Det är också oklart om S-25(OH)D är en lämplig biomarkör för effekt av behandling med vitamin D [11].

Med beaktande av den osäkerhet som finns avrådde nyligen US Preventive Services Task Force från screening för »brist« på vitamin D genom att mäta S-25(OH)D [21].

Oklar effekt av D-vitamin och kalcium

Behandling med D-vitamin och kalcium i kombination är associerad med minskad frakturförekomst bland institutionsboende i randomiserade studier. Huvudsakligen visades dock detta samband i en stor studie [22] som genomförts bland i genomsnitt 84-åriga franska kvinnor som hade såväl lågt D-vitaminstatus [23] och lågt intag av kalcium som låga serumnivåer av kalcium, dvs flera hade sannolikt osteomalaci. Supplementering gjordes med 800 IE (20 μg vitamin D₃/dag) och kalcium (1 200 mg/dag).

Tyvärr rapporterades inte biverkningar i form av kardiovaskulära händelser, vilket skulle ha varit av intresse eftersom kalciumsupplementering, med eller utan D-vitamin, enligt vissa forskare leder till måttligt förhöjd risk för hjärtinfarkt och stroke [24-26].

Supplementering av icke-institutionsboende äldre med kombinationen vitamin D och kalcium har i de senaste metaanalyserna av randomiserade studier inte visat någon frakturpreventiv effekt [16, 27], och därför kan inte sådan förebyggande generell behandling rekommenderas.

Sveriges nordliga läge ger inte brist

Sveriges nordliga placering hävdas bidra till hög prevalens av D-vitaminbrist, vilket delvis skulle kunna driva den ökande konsumtionen av D-vitamintillskott. Flera oberoende studier visar emellertid att invånare i Sverige och Skandinavien i genomsnitt inte har lägre nivåer av S-25(OH)D än populationer i sydliga Europa [28-32]. Tvärtom är serumnivåerna i medeltal högre i vår befolkning, också under den mörka delen av året.

Mörkhyade invandrare har dock i genomsnitt betydligt lägre serumkoncentrationer än ljushyade individer.

En nyligen identifierad komplicerande faktor som vi i kliniken ännu inte tagit hänsyn till är D-vitaminbindande protein [19]. Om hänsyn tas till detta protein noteras ingen skillnad i serumkoncentration av S-25(OH)D bland ljus- och mörkhyade amerikaner [19]. Kanske bör därför fritt S-25(OH)D mätas i framtiden, men mer forskning behövs innan detta kan bli aktuellt.

Några få interventionsstudier har gjorts bland mörkhyade individer i Skandinavien. Tillägg med vitamin D₃ har inte noterats ge några positiva behandlingseffekter på bentäthet [33], benmarkörer [33], muskelstyrka [34], muskuloskeletal smärta [35] eller huvudvärk [35], och inte heller på riskfaktorer för metabola syndromet [36], trots låga koncentrationer av S-25(OH)D före intervention. Dessa resultat illustrerar komplexiteten inom forskningsfältet.

Även hos individer med låga cirkulerande nivåer av vitamin D är det oklart vilka som skulle kunna ha nytta av behandling.

Debatten fortsätter – resultat dröjer

Trots alla dessa oklarheter har den tilltalande idén att högt intag av D-vitamin förhindrar sjukdom fått starkt stöd av ett antal forskare inom området. Den har också haft ett stort genomslag bland både läkare och allmänhet.

Det har framhållits att de D-vitamindoser som hittills testats har varit för låga och att högre doser behövs för att uppnå positiva hälsoeffekter. Mot det talar studier där man fann att höga doser en gång per år i själva verket ökade risken för både frakturer och fall [8, 37]. Vissa menar att så höga intermittenta doser är ofysiologiska och att resultaten därför inte är relevanta i sammanhanget [38].

Debatten kommer sannolikt att fortsätta, och ett flertal stora kliniska studier med höga doser pågår för närvarande [9], men resultaten dröjer tyvärr ytterligare några år.

Riskkurvan är U-formad

Den evidens som för närvarande föreligger ger inte stöd för den allmänt spridda uppfattningen att D-vitamintillskott förhindrar osteoporos, frakturer och icke-skeletala sjukdomar. I dagsläget är därmed bilden av »solskensvitaminet« som i höga doser förbättrar hälsa inte korrekt.

I stället finns risk för att intag av D-vitamintillskott utan indikation (dvs diagnostiserad brist) kan göra mer skada än nytta [8, 14]. I en rapport från Institute of Medicine [11] poängterar man att det kan finnas risker vid både låga och höga nivåer av D-vitamin, dvs en U-formad riskkurva, vilken också setts för många andra näringsämnen [11] och som faktiskt också påvisats för S-25(OH)D [9, 39-41].

Det vilar därför ett tungt ansvar på de internationella forskare och de svenska läkare som okritiskt rekommenderar höga doser av D-vitamin.

När osäkerhet föreligger brukar den gängse medicinska grundregeln vara försiktighetsprincipen. Det skulle vara ett mycket ovanligt biologiskt fenomen om majoriteten av befolkningen skulle visa sig behöva tillskott av höga doser av ett prohormon. Nuvarande fokus bör därför läggas på att ta fram evidensbaserade tröskelvärden för D-vitaminstatus.

I väntan på resultaten från de stora studier med höga doser som nu pågår anser vi att man bör undvika överdriven provtagning av S-25(OH)D och överförskrivning av D-vitamintillskott, vilket också påtalas internationellt [9].