Frågan om hur man bäst identifierar individer med hög risk att utveckla diabetes och hur dysglykemiska tillstånd bäst diagnostiseras tilldrar sig just nu stor uppmärksamhet. Att så är fallet förvånar inte med tanke på den klart förhöjda risken för hjärt–kärlkomplikationer redan vid glukosvärden lägre än dem som förknippas med diabetes. Artikeln av Margareta Hellgren et al i detta nummer av Läkartidningen är ett aktuellt och välkommet inlägg i diskussionen. 

Behovet att tidigt identifiera individer med hög risk att utveckla diabetes är stort. Hittills har mer än 140 s k riskskattningsmodeller presenterats, där dock bara ett fåtal håller tillräckligt god kvalitet [1]. Margareta Hellgren et al använder en ny riskskattningsmodell baserad på tre frågor. En viss försiktighet är dock på sin plats när nya instrument introduceras, eftersom det är svårt att få god träffsäkerhet och fler studier behövs för att bekräfta såväl deras tillförlitlighet som deras generaliserbarhet [1].

Ett väl studerat instrument är Finnish diabetes risk score (FINDRISC) som används som jämförelse i studien av Hellgren et al [2]. I FINDRISC anger åtta viktade frågor risken att utveckla diabetes. En viktig poäng är att frågorna främjar samtal med den som besvarat frågorna kring var den förhöjda risken ligger. I och med detta kan livsstilsåtgärder och vidare utredning för den enskilde personen initieras vid behov. 

Förutom att FINDRISC träffsäkert förutspår risken att utveckla diabetes under den kommande 10-årsperioden uppskattar instrumentet ganska väl sannolikheten att utveckla hjärt–kärlsjukdom och total dödlighet under samma tid [3]. 

Att FINDRISC inte undersöker den omedelbara utan den långsiktiga (10 år) risken får konsekvensen att den jämförelse som Hellgren et al gör med sina egna resultat försvåras.

I dag används tre metoder för att identifiera individer med glukosstörningar: fasteplasmaglukos, oralt glukostolerans-test och glykerat hemoglobin A1c (HbA1c) [4-6]. Tröskeln för att diagnostisera diabetes definierades en gång i tiden som det fasteplasmaglukosvärde över vilket risken för diabetesretinopati börjar öka. Vid valet av denna gräns beaktade man inte andra komplikationer, såsom hjärt–kärlsjukdom och njursvikt [7]. 

HbA1c i sin tur lanserades som ett prov med hjälp av vilket man kunde följa diabetespatientens glukoskontroll. Det var först 2010 som den amerikanska diabetesföreningen introducerade HbA1c som en diagnos-metod. Vi i Europa följde snart efter [4-6]. Att använda HbA1c för diagnostik är inte en självklarhet, och många är de som ansett beslutet förhastat och infört utan konsekvensanalys [8-10]. 

De som argumenterar för HbA1c lyfter fram att ett oralt glukostoleranstest är tids-ödande och att reproducerbarheten är låg [10]. De som förespråkar oralt glukostoleranstest menar att både fasteplasmaglukos och HbA1c har låg sensitivitet för att identifiera individer med diabetes [10] och dessutom dålig förmåga att förutsäga makrovaskulära komplikationer. Senare har det visats att reproducerbarheten för oralt glukostoleranstest är god om man tittar på glukosstörningar som helhet i en kranskärlssjuk population [11].

Margareta Hellgren et al bekräftar tidigare rön om att det finns ett mycket litet överlapp mellan de tre metoderna [4]. En sannolik förklaring som påpekas är att glukosstörningar har heterogena orsaker. Att mekanismerna är skilda styrks av att HbA1c och fasteplasmaglukos försvinner som självständiga prediktorer av makrovaskulära händelser om man ställer dem mot ett belastningsvärde av plasmaglukos framtaget via oralt glukostoleranstest [10]. 

Vidare har WHO konstaterat att HbA1c 39–47 mmol/mol är mindre effektivt än fasteplasmaglukos eller oralt glukostoleranstest för att förutsäga risken att utveckla diabetes [6, 9, 12].

I den aktuella studien var medelvärdet för HbA1c hos individer med nedsatt glukostolerans 36 mmol/mol och medelvärdet för dem med förhöjt fasteplasmaglukos var 38 mmol/mol, vilket ligger inom det normala referensområdet för friska individer. 

Det handlar med andra ord om värden som lätt invaggar läkaren i falsk trygghet och därmed resulterar i att man avstår vidare utredning och eventuell livsstilsintervention. Innebörden är att många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om utredningen begränsas till HbA1c och/eller fasteplasmaglukos – ett viktigt budskap till klinikern.

Läs även:

HbA1c räcker inte vid screening för störd glukosmetabolism

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Viveca Gyberg har fått föreläsararvode från MSD Sverige och AstraZeneca Sverige.