Skärpt blodtryckskontroll ger resultat hos högriskpatienter

Hypertonibehandling är en viktig och integrerad del av kardiovaskulär prevention och föremål för såväl svenska rekommendationer från Läkemedelsverket 2014 som internationella riktlinjer, summerade i Läkartidningen [1, 2]. Ett blodtryck <140/90 mm Hg rekommenderas för de flesta patienter med behandlingskrävande hypertoni. 

Ett lägre blodtrycksmål har debatterats för dem med samtidig annan sjukdom som diabetes, njursjukdom eller etablerad kardiovaskulär sjukdom, liksom ett högre målvärde för äldre personer. 

Blodtrycksmål har medicinsk betydelse men också andra konsekvenser som kostnader för och belastning på sjukvården samt acceptans och tolererbarhet hos den enskilda patienten. 

Vi har i dag väl dokumenterade, effektiva antihypertensiva läkemedel, men fortfarande når endast hälften av alla svenska patienter med hypertonibehandling målvärdet.

SPRINT – design och resultat

Nu har resultat av betydelse även för svensk debatt publicerats från en stor amerikansk behandlingsstudie »Systol­ic blood pressure intervention trial« (SPRINT), som med stöd från amerikanska myndigheter jämförde effekten på kardiovaskulära händelser och död av att sänka det systoliska blodtrycket till <120 eller <140 mm Hg [3-5]. 

SPRINT var en randomiserad, kontrollerad öppen studie vid 102 centra i USA med ett representativt befolkningsurval (som inkluderade bl a 31 procent afroamerikaner). Deltagarna hade genomsnittligt en hög kardiovaskulär risk (Framingham-­riskpoäng 20) och ofta samtidig kardiovaskulär sjukdom (20 procent), njursjukdom (28 procent) eller ålder >75 år (28 procent). 

Bakgrundsbehandling med statiner och ASA var vanligt förekommande (43 respektive 51 procent), och deltagarna hade i medeltal 1,8 antihypertensiva läkemedel per patient. 

Exklusionskriterier utgjordes av diabetes mellitus, tidigare stroke eller kronisk njursjukdom, bl a eftersom man bedömde att dessa patientgrupper hade undersökts i andra studier.

Totalt randomiserades 9 361 högriskpatienter med systoliskt blodtryck ≥130 mm Hg till målet <120 mm Hg (intensiv behandling) eller <140 mm Hg (kontroll). Det primära effektmåttet för utfallet var en kombination av akut koronart syndrom, stroke, hjärtsvikt och kardiovaskulär död. 

Efter 1 år var medelblodtrycket i grupperna 121 respektive 136 mm Hg. I intensivarmen gavs i medeltal 2,8 antihypertensiva läkemedel per patient. 

Avbröts i förtid

SPRINT avbröts i förtid i september 2015 efter en medeluppföljningstid av 3,3 år på rekommendation av säkerhetskommittén, eftersom man registrerat färre kardiovaskulära händelser (primärt utfall) och lägre total mortalitet i den intensivt behandlade gruppen.

Då studien avslutades hade 562 patienter drabbats av en primär händelse, och totalt 365 patienter hade avlidit. Färre patienter i intensivarmen drabbades av primär händelse än i kontrollarmen (1,6 procent jämfört med 2,1 procent per år); hazardkvot (HR) 0,75 (95 procents konfidensintervall [KI]: 0,64–0,89; P < 0,001). Total mortalitet var också lägre i intensivarmen; HR 0,73 (95 procents KI: 0,60–0,90; P = 0,003). 

I intensivarmen rapporterades oftare hypotoni, svimning, akut njurskada och elektrolytrubbning (men inte fallskador eller ortostatiska besvär). Sammantaget var risken för allvarliga komplikationer låg och inte olika mellan grupperna (P = 0,25). Författarna till SPRINT-studien konkluderar därför [3] att målblodtrycket <120 mm Hg hos patienter med hög kardiovaskulär risk (men utan diabetes eller tidigare stroke) resulterade i färre letala och icke-letala kardiovaskulära händelser samt minskad total dödlighet än blodtrycksmålet <140 mm Hg, trots högre risk för vissa komplikationer.

Frågor efter studien

SPRINT-studien lade stor vikt vid att mäta blodtrycket på ett standardiserat sätt i vila på mottagningen och att regelbundet följa patientens blodtrycksnivå, men ambulatorisk blodtrycksmätning eller mätning i hemmet ingick inte. Man använde en ­oscillometrisk apparat (OMRON 907) inställd att automatiskt mäta blodtrycket 3 gånger efter 5 minuters sittande under tyst vila utan närvarande personal, varefter medelvärdet registrerades [6]. Detta sätt att mäta kan reducera den stress­orsakade blodtrycksstegring som ofta ses i sjukvårdsmiljö (s k vitrockseffekt) [7]. Intressant är att sådan blodtrycksstegring inte elimineras när patienten själv får mäta sitt blodtryck på mottagningen [8]. 

Automatiserad blodtrycksmätning såsom den genomfördes i SPRINT anses ge ca 10/5 mm Hg lägre blodtryck än när blodtrycket mäts på det sätt som vanligen sker i klinisk praxis [7].

Sammantaget stödjer SPRINT en aktuell sammanställning (metaanalys) [9] talande för att mer intensiv blodtryckssänkning är av värde för patienter med hög kardiovaskulär risk. Målblodtrycket för dessa patienter bör sannolikt sänkas. Utmaningen nu är att överföra studiens resultat till lämpliga målvärden med hänsyn tagen till den kliniska vardagens praxis.

Förutom studiens huvudresultat presenteras flera hypotesgenererande subgruppsanalyser. Det förelåg ingen effektskillnad (ingen signifikant interaktion) mellan patienter med eller utan kronisk njursjukdom, ålder under eller över 75 år, olika kön eller etnicitet, tidigare kardiovaskulär sjukdom eller mellan olika systoliska blodtrycksintervall (<132, 132–145 eller >145 mm Hg). 

Man noterade i den intensivbehandlade gruppen en 1,77 gånger ökad risk för akut njursvikt (P < 0,001), och deltagare utan tidigare njursjukdom hade också ökad risk för sänkt estimerad GFR (>30 procents reduktion till <60 ml/min/1,73 m²) med HR 3,49 (95 procents KI: 2,44–5,10; P < 0,001). Resultaten kan sannolikt till viss del relateras till en större andel läkemedel som blockerade renin–angiotensin–aldosteron­systemet i den intensivbehandlade armen (77 procent vs 55 procent). Risker för njurkomplikationer vid alltför kraftig blodtryckssänkning måste dock belysas ytterligare.

Man såg ingen signifikant effekt på ­strokeinsjuknande i SPRINT: HR 0,89 (95 procents KI: 0,63–1,25; P = 0,50). Detta är något förvånande, eftersom strokerisken vanligen är starkt associerad med blodtrycksnivån. En orsak till resultaten kan vara det låga antalet fall av stroke i denna population, där samtidig behandling med statiner och acetylsalicylsyra var vanlig. Reducerad strokerisk vid systoliskt blodtryck <130 mm Hg får dock anses vara väl underbyggd [10].

SPRINT i ett svenskt perspektiv

För svenskt vidkommande stärks rekommendationerna från Läkemedelsverket 2014 om ökade preventiva insatser för patienter med hög kardiovaskulär risk, där behandling med samma blodtrycksmål också bör erbjudas de äldre. 

Studien pekar på viss ökad risk för njurpåverkan vid intensiv blodtryckssänkning, vilket bör föranleda noggrann uppföljning. 

De hälsoekonomiska och sjukvårdsorganisatoriska konsekvenserna av att erbjuda patienter med hög kardiovaskulär risk en mer intensiv blodtryckssänkning är viktiga och återstår att belysa. Man bör ha i åtanke att resultaten begränsas till en studiepopulation utan diabetes eller tidigare stroke och att deltagarna inte helt speglar svenska förhållanden beträffande bl a etnisk sammansättning, varför resultaten inte kan generaliseras till alla patienter med högt blodtryck. 

Ambulatorisk blodtrycksmätning samt egeninsatser av patienter med ökad användning av hemblodtrycksmätning bidrar till förbättrad blodtryckskontroll [11]. Därutöver måste resultaten i SPRINT leda till vidare diskussion [12-15], bl a om hur vi bäst bör mäta blodtrycket och erbjuda uppföljning av patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk.