I en ABC-artikel i detta nummer av Läkartidningen presenterar anestesiologerna Thomas Widmark och Åsa Johansson en bred översikt över massiv blödning vid trauma. Förtjänstfullt framhåller de essensen i ett nyligen genomgånget paradigmskifte: Kritisk blödning ska ersättas med blodprodukter, inte med koagulopatidrivande, icke-syretransporterande klara vätskor och syntetiska kolloider! 

Alltsedan en banbrytande rapport från krigets Bagdad 2007 [1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrollerad blödning starkt förankrat i modern traumatologi. Denna ambition att med lika delar erytrocyter, plasma och trombocyter försöka rekonstruera helblod räcker dock inte för att fullt ut motverka den traumainducerade koagulopati som råder redan initialt hos ca 30 procent av svårt skadade traumapatienter [2]. Även vid strikt undvikande av klara vätskor adderas vid transfusion en iatrogen spädning till den ofta redan låga nivån av koagulationsfaktorer [3]. 

Fibrinogen är den koagulationsfaktor som först når kritiskt låg nivå vid stor blödning. Plasmatransfusion i sig räcker inte för att återställa kritiskt låga fibrinogennivåer under pågående blödning. Moderna protokoll för massiv tranfusion rekommenderar tillägg med fibrinogenkoncentrat för att restituera adekvat fibrinogennivå [4].  

Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är ytterst tidskritisk, i likhet med traumatologin i stort [5]. En god balans mellan givna blodprodukter under vårdtillfället i dess helhet är sannolikt inte tillräcklig för att förbättra utgången för dessa kraftigt blödande patienter. 

Flera nyare studier belyser vikten av att tidigt i förloppet uppnå ett förhållande mellan mängden given plasma och ­erytrocyter som närmar sig 1:1 [6, 7]. 

På vår traumaenhet vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm har vi utöver O Rh-negativt blod även tillgång till AB Rh-positiv plasma på traumarummet vid patientens ankomst. Detta möjliggör start av balanserad transfusion redan inom någon minut. Till patienter med kritisk blödning ger vi också tidigt ersättning med fibrinogenkoncentrat utan tillgång till laboratorie­svar. 

I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark och Åsa Johansson poängsystem för att upptäcka behovet av massiv transfusion och berör även viskoelastiska bedside-metoder som tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM) för att monitorera koagulationen i realtid. 

Vi vill dock betona att tillståndet hos de allra svårast skadade patienterna är så tidskritiskt att transfusionen måste inledas omedelbart, grundat på klinisk blick. Dessa patienter är dock få. Internationella och egna erfarenheter visar att endast 2–3 procent av traumapatienterna blöder kritiskt samtidigt som de mottar den absoluta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8]. 

Således står vi inför utmaningen att upptäcka just dem med stort transfusions­behov och snabbt inleda behandling utan stöd av laboratoriesvar för att snarast växla till en bedside-monitorerad, individanpassad behandling. 

I slutänden bör vi kunna uppnå bättre överlevnad med hjälp av totalt färre givna blodprodukter och till ett lägre pris. 

Transfusion och faktorkoncentrat hjälper förstås inte som enda behandling vid svår traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att »the only way to heal is with cold steel« [9]. För att citera den sydafrikanske trauma­kirurgen Ken Boffard och medförfattare [10]: »The treatment of bleeding is to stop the bleeding!« 

Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har varit stark under de senaste 10 åren. Även här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till livräddande intervention. För Karolinska universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på fullt utrustad operationssal är 5 minuter vid hyperakut torakotomi och laparotomi när dessa behandlingar är indicerade av traumaorsakat hjärtstopp [11]. 

Insatstider som dessa möjliggörs av team­arbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kir­urgerna diskuterar blodgaser och narkos­läkarna föreslår Pringle-manöver (för att strypa blodflödet till levern). På köpet får vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården av svårt skadade, ofta unga människor.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och Octapharma.