Blod i urin – allt är en fråga om mängd

I detta nummer av Läkartidningen ger Sten Holmäng en angelägen uppdatering av mikro­skopisk hematuri hos vuxna. Han har funnit att synen på betydelsen av provutfallet varierar i Sverige, trots entydiga riktlinjer från Socialstyrelsens expertgrupp 2002. Jag fungerade som sekreterare i gruppen och är på så vis speciellt intresserad av resultatet av vårt arbete. 

Korttidseffekten verkade vara stor, eftersom många urologer hade tvivlat på värdet av utredning av mikrohematuri men av medikolegala skäl ansett sig tvungna att utreda alla patienter. Nu frikände ansvarsnämnden i stället för att som tidigare varna läkare som inte utrett patienter som senare insjuknade i cancer [1]. 

Att man i andra länder inte ändrat sina rutiner kan delvis bero på vår begränsade spridning av våra resultat [2-4]. Förvånande är dock att liknande utländska utredningar fram till helt nyligen saknats. 

Förra året kom en Cochrane-analys av värdet av användning av urinsticka för att minska morbiditet och mortalitet [5]. Slutsatsen var att de studier som gjorts var av för låg kvalitet för att besvara frågeställningen och att testning inte kunde rekommenderas, vilket vi också hade förespråkat. Om det kommer att ha något genomslag är osäkert, och som Holmäng skriver kan ekonomiska faktorer göra att man fortsätter med »undermåliga« dia­gnostiska test.

Urinsediment redan under 1600-talet

Synligt blod i urinen har sedan urminnes tider varit känt som ett tecken på allvarlig sjukdom. I samband med att mikroskopet uppfanns på 1600-talet blev undersökning av urinsediment ett viktigt dia­gnostiskt instrument. 

Kvantifiering av erytrocyter med urinsticka började användas rutinmässigt under 1970-talet. I jämförande undersökningar gav urinstickan i stort likvärdigt resultat som den mer tidskrävande sedimentundersökningen, varför den senare metodiken utrangerades. 

Mikrohematuri som screeningtest

Mikrohematuri kan förekomma med eller utan andra symtom. Analys av asymtomatisk mikrohematuri kom att användas som screeningtest i förhoppning att urotelialcancer skulle kunna upptäckas tidigt och därmed förbättra prognosen. 

I Malmö gjordes i början av 1980-talet en studie som visade att utbytet var lågt i förhållande till kostnaden [6]. Senare har flera screeningstudier genomförts, men de flesta har varit relativt små. Slutsatsen av en relativt stor färsk holländsk studie var att det diagnostiska utbytet är för litet i en oselekterad population [7]. 

Två österrikiska studier selekterade dels storrökare, dels arbetare som exponerats för kemiska ämnen kopplade till ökad risk för sjukdomen. Ingen av studierna kunde påvisa någon nytta med testet [8, 9]. Den grupp som hade högst risk var de som kontrolleras efter att tidigare ha diagnostiserats med urinblåsecancer. Vid sådana kontroller var hematuristickans sensitivitet 41–69 procent och specificiteten 68–87 procent. I en av studierna korrelerades utfall till cancerstadium, och då fungerade testet sämst i ytliga stadier, dvs i det skede där tidig upptäckt är mest värdefull. 

Genom det svenska blåscancerregistret som startade 1997 kan en eventuell negativ effekt av de svenska rekommendationerna analyseras. Någon stadieförskjutning till mer avancerade stadier har inte skett, inte heller någon försämrad överlevnad. En motsatt trend har i stället kunnat märkas [10].

Sten Holmäng beskriver hematuristickans avigsidor vid diagnostik av patienter som söker med urinvägssymtom. Testet ingår numera inte i utredning för symtom från nedre urinvägarna och tillför inget vid utredning av misstänkt njursten. För diagnostik av urinblåsecancer finns bättre urintest, som likafullt inte är tillräckligt bra för att kunna användas rutinmässigt. Utvecklingen inom området är snabb, och inom en snar framtid finns sannolikt urin­test tillgängliga för specifika frågeställningar.

Makroskopisk hematuri ett alarmsymtom 

Prevalensen av makroskopisk hemat­uri hos patienter i primärvård i Sverige är okänd; i utländska studier varierar prevalensen från 250 till 500/100 000 [11-13]. Eftersom den vanligaste orsaken är cystit, framför allt hos yngre kvinnor, handläggs många enbart i primärvården. 

I en populationsbaserad studie från Västsverige remitterades 100/100 000 invånare och år till urologmottagning (akut remitterade patienter ingick inte i studien) [14]. I studien utreddes endast 87 procent av patienterna. Den vanligaste maligna diagnosen var blåscancer, som påvisades hos 27 procent. I ett engelskt öppenvårdsregister som även innefattade dem som inte utreddes primärt var motsvarande frekvens ca 10 procent [11]. Sambandet med blåscancer gör därmed makroskopisk hematuri till ett av de starkare alarmsymtomen kopplat till en specifik cancerdiagnos.

Andra maligna åkommor som njurcancer, tumör i njurbäcken eller uretär och prostatacancer sågs i den västsvenska undersökningen hos ytterligare 9 procent av patienterna. Hos 21 procent sågs normala utredningsfynd, och hos övriga diagnostiserades benigna orsaker som godartad prostataförstoring eller sten i urinvägarna. 

Bland patienter som behandlas med antikoagulantia är andelen med negativ hemat­uriutredning högre, men de måste ändå utredas, eftersom en av fyra patienter lider av bakomliggande tumörsjukdom [15]. 

Urinvägsinfektion är förvisso en vanlig orsak till makroskopisk hematuri, men infektionen kan ibland maskera en tumör. Risken för urologisk cancer vid makroskopisk hematuri med positiv urinodling har rapporterats vara nästan lika stor som vid negativ odling [16]. 

Vid upprepad hematuri hos individer utan fynd vid fullständig hematuriutredning är risken för tumörsjukdom stor vid förnyad utredning. I en dansk populationsbaserad studie med 5-årsuppföljning diagnostiserades 18 procent av patienterna med primärt negativt utredningsresultat senare med urologisk cancer [17]. Ju ­högre ålder, desto vanligare är tumörfynd vid utredning av makroskopisk hematuri. 

Fördröjning och utredningstid är problemet 

Hematuri är debutsymtom hos ca 75 procent av patienterna med blåscancer. Fördröjningen till diagnos är betydande, och i en dansk studie var tiden till diagnos längre än för någon annan tumörform [18]. Mediandurationen från symtom till diagnos var 134 dagar. Blod i urinen upplevs som skrämmande, varför patientfördröjningen oftast är kort, ungefär 2 veckor [19]. 

Läkarfördröjningen och utredningstiden är problemet och utgör huvuddelen av tiden fram till diagnos. I det nationella blåscancerregistret finns uppgifter om tid från ankomstregistrering av remiss till diagnos. När registreringen startade 1997 var mediantiden 34 dagar, och den hade ökat med 1 dag år 2014. Således sågs ingen förbättring i handläggningstiden trots att den var en kvalitetsindikator.

Patienter som själva sökte på urologmottagning åren 2009–2010 hade betydligt kortare tid till diagnos än de som sökte via primärvården. Mediantiden till diagnos var 19 dagar för de patienter som sökte direkt på urologmottagningen jämfört med 43 dagar för dem som remitterats för utredning. Den långa tiden står i kontrast till Socialstyrelsens dokument om makroskopisk hematuri från 2002, där det fastställs att utredningen bör vara klar inom 30 dagar.

I en engelsk studie minskade 3-årsöver­levnaden vid urinblåsecancer från 60 till 25 procent om behandlingen försenades mer än 4 veckor efter hematuridebut [20]. Även i en stor amerikansk studie av olika typer av fördröjning sågs en korrelation mellan överlevnad och väntetid från symtomdebut till kontakt med urolog [21]. Svårigheten med denna typ av studier är dock att större och snabbväxande tumörer kan ge mer uttalade symtom, varför dessa patienter selekteras till snabbare handläggning än patienter med mindre och beskedligare tumörer.

Initiativ för bättre omhändertagande

Överlevnaden i blåscancer har i princip varit oförändrad de senaste 30 åren, me­dan överlevnaden i flera andra tumörformer har förbättrats. Även framsteg i arbetet med att korta utredningstiden vid makroskopisk hematuri har lyst med sin frånvaro. 

För att förkorta ledtiderna har man i delar av världen organiserat »one-stop haematu­ria clinics« där patienter med hematuri utreds under 1 dag [22] samt prövat sjuksköterskebaserad cystoskopi och drop-in-besök hos narkosläkare för preoperativ bedömning av dem som fått dia­gnosen operationskrävande hematuri [23].

I Sverige, liksom i en del andra länder, har initiativ tagits för att förbättra omhändertagandet av patienter med misstänkt cancer. Urotelial cancer var en av de första diagnoserna för vilka ett standardiserat vårdförlopp infördes. Välgrundad misstanke anses föreligga vid makroskopisk hematuri hos individer äldre än 40 år eller yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, såsom rökning i mer än 20 år. 

Utredning med DT-urografi och flexibel cystoskopi ska då göras inom ca 1 vecka. Vidare bör det möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller liknande direkt utan att söka via primärvården. Försök med s k hematuritelefon för patienterna har införts i Malmö med preliminärt goda resultat [Anna-Karin Lind, Malmö, pers medd; 2015]. 

I en färsk studie från Uppsala kunde visas att man med ett speciellt DT-urografiprotokoll som inkluderade ökat vätskeintag för blåsfyllnad hade samma sensitivitet för att påvisa blåstumörer som med cystoskopi [24]. I ett fortsättningsprojekt görs nu DT-urografi och därefter vid behov flexibel cystoskopi samma dag. Om man tidigt utreder med röntgen slipper nästan en femtedel cystoskopi i lokalbedövning och kan direkt planeras för transuretral resektion i narkos, enligt en engelsk studie [25]. 

Snabbare och bättre diagnostik

Hematuridiagnostiken har förändrats från känsligare till okänsligare test, till skillnad från de flesta andra medicinska test som används i dag. I och med den nya cancerstrategin och introduktionen av standardiserade vårdförlopp har hematuridiagnostiken ånyo kommit i fokus. Genom att fokusera på högriskgruppen, dvs de med makroskopisk hematuri, finns förutsättningar till snabbare och bättre diagnostik.

Läs även:

Mikroskopisk hematuri – ingen varningsklocka för cancer i urinvägar