Hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries; MINOCA) är vanligt. 6–8 procent av alla patienter som uppfyller de diagnostiska kriterierna för hjärtinfarkt har inga signifikanta förträngningar i kranskärlen (diameterstenos <50 procent), vilket innebär att de inte har en uppenbar förklaring till sitt insjuknande [1, 2]. 

Nyligen har ett förstadium till riktlinjer (position paper) publicerats i European Heart Journal, där man analogt till hjärtsvikt beskriver hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar som en arbets­diagnos [3].

Enligt en metaanalys publicerad 2015 drabbar hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar medelålders (medel 55 år) kvinnor (40 procent) och män (60 procent). Tillståndet skiljer sig därmed från hjärtinfarkt beroende på kranskärlsförträngningar, som i högre grad drabbar äldre män. Riskfaktorerna påminner dock om kranskärlssjukdom bortsett från avsaknad av hyperlipidemi [1].

Varierande orsaker

Orsakerna är varierande men kan i stort delas in i [3]

  • kranskärlsrelaterade (t ex plackruptur, kranskärlsdissektion, spontan tromboembolism, spasm och kokain)
  • hjärtrelaterade (utanför krans­kärlen) (t ex myokardit, kardio­myopati som takotsubo-kardio­myopati, trauma, kraftig ansträngning och takykardi)
  • icke-hjärt­relaterade (t ex lungemboli, stroke och sepsis samt lung- och njursjukdom).

Nitroglycerin intrakoronart

Utredningen börjar i och med att man i samband med kranskärlsröntgen inte kan påvisa några signifikanta kranskärlsförträngningar. Det är i detta sammanhang viktigt att ge intrakoronart nitroglycerin för att få kranskärlen att vidga sig maximalt så att man inte missar förträngningar. 

Om man hittar gränssignifikanta förträngningar, bör man gå vidare med tryckmätning för att utesluta signifikanta stenoser. Om det finns icke-signifikanta förträngningar där man på utseendet inte kan utesluta plackruptur, bör man gå vidare med intravaskulärt ultraljud eller liknande undersökning för att se om plackruptur är orsaken. 

Om man inte hittar orsaken i kranskärlen, bör man gå vidare med en vänsterkammarinjektion eller ultraljud av hjärtat för att undersöka om stressorsakad tako­tsubo-kardiomyopati föreligger. 

Om man inte hittar någon orsak till tillståndet vid kranskärlsröntgen eller väns­terkammarundersökning, bör man med blodprov (D-dimer) och eventuell DT-undersökning utesluta lungemboli, som är en ovanlig men behandlingskrävande orsak. 

Undersökning med magnetkamera viktigast

Ofta hittar man inte orsaken vid krans­kärlsröntgen eller vänsterkammarundersökning. Då rekommenderas magnetkameraundersökning av hjärtat, framför allt för att utesluta myokardit. Även patienter med takotsubo-kardiomyopati bör undersökas med magnetkamera, eftersom de kan ha tecken till såväl myokardit som hjärtinfarkt. 

Övriga viktiga men ovanliga orsaker man bör ha i åtanke är sekundär (typ 2) hjärtinfarkt, t ex till förmaksflimmer [3]. 

Magnetkamera är förutom kranskärlsröntgen den viktigaste undersökningen, eftersom den ofta ger diagnos. En nyligen publicerad metaanalys av resultaten av magnetkameraundersökning vid hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar visade att 20 procent av patienterna hade hjärtinfarkt och 33 procent hade myokardit [4].

Orsaken styr behandlingen

Behandlingen är helt beroende på orsak. Vid fynd av plackruptur i kranskärlen och/eller hjärtinfarkt enligt magnetkamera bör patienterna behandlas som vid hjärtinfarkt beroende på kranskärlsförträngningar. Vid misstanke om spasm i kranskärlen vid t ex angina efter insjuknandet kan det vara värt att pröva kalciumblockerare. Myokardit bör behandlas symtomatiskt med upprepade kontroller av vänsterkammarfunktionen. 

Hur man ska behandla stressorsakad takotsubo-kardiomyopati är i dag oklart, eftersom det råder total brist på randomiserade studier. 

Läkemedel som kan övervägas är framför allt betablockerare och ACE-hämmare samt ASA [3].

Förhållandevis god prognos

Prognosen är förhållandevis god med en 1-årsmortalitet på 3,5 procent jämfört med 6,7 procent vid hjärtinfarkt beroende på kranskärlsförträngningar [1]. Risken för återfall är däremot okänd. 

Patienter med stressorsakad takotsubo-­kardiomyopati utgör en stor del av gruppen patienter med hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar, upp till 50 procent misstänkta fall i en studie [2]. Pro­gnosen vid takotsubo är likvärdig den vid hjärtinfarkt beroende på kranskärlsförträngningar [5]. Risken för återfall i tako­tsubo är 1–2 procent per år [6].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.