Kontaktallergi mot ortopediska metallimplantat är svårbedömd

Hudläkare konsulteras i ökande utsträckning om ortopediska implantat och kontaktallergi mot metaller. Vi har på uppdrag av Svenska kontaktdermatitgruppen (SKDG) tagit fram ett uttalande i frågan, och det antogs av SKDG 2016 [1]. 

Kontaktallergi mot metaller

Kontaktallergi mot kobolt, krom och nickel är mycket vanligt förekommande, och nickelallergi är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. Allergi mot kobolt förekommer hos ca 5 procent av lapptestade eksempatienter i Sverige, mot krom hos 4 procent och mot nickel hos 18 procent [2]. Förekomsten av kontaktallergi i befolkningen i Sverige är lägre, mot kobolt 1 procent, krom 0,2 procent och nickel 8 procent [3]. 

Järn, kobolt, krom, nickel och titan är de metaller som oftast används i ortopediska implantat. Allergi mot titan är mycket ovanligt, och allergi mot järn har inte beskrivits. 

Kobolt, krom och nickel vanligast

De vanligaste typerna av ortopediska metallimplantat är implantat för höfter och knän och implantat för att fixera frakturer. De vanligaste diagnoserna som föranleder operation är artros, reumatoid artrit, extremitetsfrakturer och reoperation på grund av aseptisk lossning av protes. Varje år görs ca 16 500 totala höft- och 13 000 knäprotesoperationer i Sverige.

Det finns många legeringar med olika sammansättning och olika egenskaper som kan ha betydelse för allergirisken, eftersom metalljoner och partiklar frisätts vid korrosion och slitage [4]. Kobolt/krom/molybden-legeringar, rostfritt stål (t ex järn/krom/nickel/molybden/mangan), titan och titanlegeringar (t ex titan/aluminium/vanadin och titan/aluminium/nickel) är vanliga. Nya material introduceras kontinuerligt och olika typer av material kombineras. 

Kobolt, krom och nickel är de metaller i ortopediska implantat som oftast förknippas med problem som kan relateras till kontaktallergi, medan implantat av titan eller titanlege­ringar sällan har förknippats med problem på grund av kontaktallergi. 

Situationen har komplicerats

Under senare år har flera vetenskapliga studier och översiktsartiklar om ortopediska metallimplantat, komplikationer och kontaktallergi publicerats. Stora prospektiva incidensstudier, fall–kontrollstudier, registerstudier och materialstudier (korrosion, frisättning av joner och partiklar) saknas fortfarande. Det är därför svårt att dra långtgående slutsatser om dels hur vanligt det är med komplikationer relaterade till kontaktallergi, dels orsaker och prognos. 

SKDG formulerade 2003 en relativt optimistisk ståndpunkt i frågan. I dag kan vi konstatera att situationen är mer komplicerad och inte entydigt positiv. Bland annat har lokaliserat, utbrett och svårbehandlat eksem och lossning av proteser relaterats till allergi mot metaller i ortopediska implantat. Ökad förekomst av kontaktallergi mot metaller, förhöjda halter av metaller i blodet och metallpartiklar i vävnaden kring implantat har också noterats hos individer med ortopediska implantat.

Beslutsstöd för utredning har föreslagits

Objektiva kriterier för bedömning av samband mellan metallallergi, implantat och komplikationer har publicerats [5]. Kriterier som talar för orsakssamband mellan frisättning av metall från implantat och eksem är bl a kroniskt eksem som debuterar inom veckor eller månader efter operation, utslag på huden över implantat, utbrett eksem, positivt lapptest (ofta stark reaktion) för metall i implantatet, eksem som inte läker trots behandling och fullständig läkning efter det att implantatet tagits bort. Kriterier som kan tala för samband med lossning, dålig funktion, smärta eller kronisk inflammation har också formulerats [5]. 

Beslutsstöd om utredning av misstänkt kontaktallergi mot metaller i implantat (Figur 1) och om åtgärder vid allergi har föreslagits [6]. 

Vi föreslår att dermatologer och ortopeder tillsammans tar fram riktlinjer inom området för handläggning och bedömning av patienter inför och efter operation med ortopediska metallimplantat. 

Kontaktdermatitgruppens ståndpunkt

Det förekommer behandlingskrävande komplikationer på grund av kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat, men det är sannolikt ovanligt. Det finns starka skäl för att utreda vissa patienter beträffande kontaktallergi mot metaller vid besvär efter operation, inför planerad reoperation och i vissa fall inför primär­operation. Bedömningen bör göras i samråd mellan dermatolog med stor klinisk erfarenhet av kontaktallergi och behandlande ortoped.

Vid besvär efter operation. Bedömning av hur svåra de kliniska problemen är och sannolikheten för att de beror på allergi mot metall i implantat bör göras i samråd mellan ortopedkirurg och dermatolog. Dermatologen bör ha erfarenhet av lapptestning med spädningsserier av metaller och relevansbedömning. Det är osäkert vilken betydelse lymfocyttransformationstest, biopsi från vävnad kring implantat och lapptest med metallbrickor av legeringar i implantat kan ha vid bedömningen.

Inför planerad reoperation. Patienter som ska genomgå reoperation på grund av problem i huden eller problem med implantatet som med stor sannolikhet beror på allergi mot kobolt, krom eller nickel bör få ett kliniskt väldokumenterat implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Vid allergi mot titan, som påvisats med lapptest, bör patienten få ett kliniskt väldokumenterat implantat utan titan. 

Inför primäroperation. Rutinmässig lapptestning inför primäroperation rekommenderas inte, eftersom kunskapen är bristfällig om betydelsen av metallallergi för att förutspå vilka patienter som kommer att få problem av implantat. Vissa patienter bör om möjligt få ett kliniskt väldokumenterat implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Det kan gälla patienter där det finns starkt önskemål (från patienten, ortopeden eller annan behandlande läkare) om implantat utan allergi­framkallande metaller och där patienterna också (enligt dermatolog) har eller har haft betydande kliniska problem relaterade till allergi mot kobolt, krom eller nickel, som påvisats med lapptest. 

Ortopediska material ska inte ge allergirisk

Det är mycket angeläget att de metalljoner eller partiklar som ortopediska material avger inte innebär allergirisk, dvs risk för att redan metallallergiska individer får symtom som är relaterade till kontaktallergi eller att individer som inte är metallallergiska sensibiliseras. Kraven på tillverkare och produkter bör skärpas. Det är okänt hur hållbara olika typer av ytbeläggningar är och i vilken utsträckning de skyddar mot allergirelaterade reaktioner.

Forskning om förekomst, prognos och orsaker till allergirelaterade komplikationer av ortopediska implantat bör stimuleras, bl a genom prospektiva studier och adekvata register. Dagens register kan behöva utökas.