I detta nummer av Läkartidningen belyser Mårten Annertz et al svårigheterna med att förändra gamla, väl inarbetade rutiner i vården genom en värdefull genomgång av den ringa nytta som vanlig röntgen av ländryggen oftast ger. 

Det är svårt att rangera ut metoder och test som inte ger värde och att nå ut med ny evidens. Som Mårten Annertz et al redovisar görs dock betydande insatser både nationellt genom t ex nationella riktlinjer och internationellt, som det amerikanska initiativet Choosing Wise­ly [1], där sammanlagt sju specialitetsföreningar avråder just från bilddia­gnostik vid okomplicerad ländryggssmärta. 

Jag kan bara instämma i författarnas rekommendation om att studera just detta initiativ, som är relevant för i princip alla specialiteter. 

Det stora antalet röntenundersökningar av ländryggen som fortfarande utförs är ett tecken på dels att kunskapen om undersökningarnas ringa värde inte finns bland remittenter och patienter, dels att röntgenavdelningarnas processer för berättigandebedömning inte fungerar optimalt. I princip borde en remiss för ländryggsröntgen inte accepteras eller utföras annat än undantagsvis.

Röda och gula »flaggor« är användbara som kriterier för om utredning är motiverad när det gäller att påvisa sjukdom. Det finns förstås kliniska situationer då det kan finnas skäl att försöka »utesluta«, dvs minska sannolikheten för (oftast allvarlig) sjukdom, men även då är ländryggsröntgen oftast ett dåligt metodval.

Problemet är inte bara svenskt. I en amerikansk studie av patienter över 65 år med okomplicerad ländryggssmärta utfördes bilddiagnostik hos 29 procent under de första 4 veckor­na; i 88 procent av fallen med röntgen­undersökning [2].

Det finns i dag drygt 180 magnetkameror i drift i Sverige. Det är hög tid att dessa utnyttjas bättre, även utanför kontorstid, och enkla undersökningar som den typ av ryggöversikter som införts i Ängelholm lämpar sig väl även för detta ändamål. Dessa undersökningar är standardiserade, snabba och enkla att genomföra och tämligen enkla att lära sig tolka. 

Utöver den ekonomiska kostnad som författarna redovisar ger en ländryggsröntgen också en icke försumbar stråldos – omkring 0,3–0,5 mSv till en normalviktig vuxen. En lågdos-DT av samma område kan med modern utrustning utföras med liknande stråldos men med bättre dia­gnostiskt utbyte, vilket visats i studier i Örebro [3]. Omotiverade DT-­undersökningar är också ett betydligt större strålskyddsproblem i skenet av den snabbt ökande användningen av DT. Vid en analys av samtliga remisser till de DT-undersökningar som utfördes i Sverige den 22 mars 2006 fann Strålsäkerhetsmyndigheten att en femtedel inte var berättigade vid jämförelse med då gällande remitteringsriktlinjer [4]. 

De nya författningskrav (som snart kommer att gälla) på att remitteringskriterier ska finnas tillgängliga blir en viktig drivkraft i arbetet med att undvika onödiga och värdelösa radiologiska undersökningar. Ett sådant elektroniskt remitteringsstöd (iGuide) [5] testas också just nu i Jönköpings län. 

De konkreta förslag som förs fram i artikeln är evidensbaserade och dessutom bevisligen genomförbara i svensk vård. Finns det då inte några negativa effekter av att implementera dem brett? 

  • Korrekta indikationer har inte några negativa effekter, utan motverkar resurs­slöseri och falsk diagnostisk trygghet. 
  • Bristande tillgänglighet till DT och framför allt MRT under helger, kvällar och nätter kan för patienter som söker akut medföra behov av uppföljning eller inläggning om undersökningen inte utförs under akutbesöket.
  • Risken att hitta bifynd (icke efterfrågad information) är naturligtvis större med MRT och DT än med röntgen, men är snarare ytterligare ett argument för att undvika omotiverade undersökningar än för att välja värdelösa metoder.

Låt oss verka för färre, men bättre motiverade undersökningar med metoder som faktiskt ger värdefull information. Varför inte börja med att minska antalet röntgen­undersökningar av ländryggen?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.