Nya kriterier för astma/KOL-mottagningar i primärvården

Socialstyrelsen gav 2015 ut nationella riktlinjer för astma och KOL [1] med målsättningen att ge hälso- och sjukvården råd och vägledning baserade på vetenskapliga underlag. Sedan 2008 har det funnits av professionen utarbetade kriterier för godkänd astma/KOL-mottagning i primär­vården [2]. 

Kriterierna har fått stor spridning, och antalet astma/KOL-­mottagningar har ökat. Detta har lett till förbättrad vårdkvalitet och även visat sig ge hälso­ekonomiska vinster [3, 4]. Kriterierna har också legat till grund för den certifiering av astma/KOL-mottagningar som införts i Region Skåne och i Stockholms läns landsting. 

De nationella riktlinjerna från 2015 visade dock att det fanns ett stort behov av att uppdatera kriterierna för godkänd astma/KOL-mottagning i primärvård [2].

Arbetsgrupp bakom nya kriterier

Vi presenterar och kommenterar här sådana uppdaterade kriterier baserade på Social­styrelsens riktlinjer för astma och KOL. 

Kriterierna har tagits fram av en arbetsgrupp med representanter från ASTA (Astma-, allergi- och KOL-sjuksköterskeför­eningen) och NAAKA (Nätverket för astma-, allergi- och KOL-intresserade allmänläkare) samt Fysioterapeuterna. 

Med utgångspunkt i de högst prioriterade åtgärderna (prioritet 1–4) har tidsåtgång för de arbetsuppgifter som bör utföras på en astma/KOL-mottagning beräknats. 

Interprofessionell samverkan 

Vård av personer med astma och KOL bör baseras på interprofessionell samverkan [1, 5-7]. Den organisatoriska grunden i en astma/KOL-mottagning har tidigare utgjorts av astma/KOL-sjuksköterska och astma/KOL-ansvarig läkare. I de nya riktlinjerna betonas att också fysioterapeut inkluderas i verksamheten. 

Teamet kring varje enskild patient består således av astma/KOL-sjuksköterska och patient­an­svarig läkare samt för många patienter också fysioterapeut. Personcentrerad vård bör tillämpas, eftersom den understryker personens eget behov och delaktighet i teamet [8, 9]. 

Andra kompetenser som kan behövas är arbetsterapeut, dietist och psykolog/kurator. Vilka yrkeskategorier som ska ingå avgörs av patientens behov och sjukdomens svårighetsgrad. 

Möjlighet till tidig och korrekt diagnostik

En väl fungerande astma/KOL-mottagning ökar möjligheten till tidig och korrekt diagnos. 

Spirometriundersökning är en självklar del av utredningen hos patienter med misstänkt astma eller KOL. Dessutom prio­riteras riktad allergiutredning hos patienter med misstänkt astma för att bekräfta eller avfärda eventuell bakomliggande allergi och därmed öka möjligheterna till korrekt handläggning. 

På en astma/KOL-mottagning bör också barn som sökt för upprepade obstruktiva andningsbesvär eller sjukhusvårdats på grund av andningsbesvär följas upp. 

Patientutbildning och behandlingsplan

Att ge patienter med astma och KOL stöd till egenvård är en viktig del av vården [10, 11]. De reviderade kriterierna lyfter fram vikten av att verksamheterna har rutiner för att erbjuda patientutbildning utifrån ett personcentrerat förhållningssätt till patienter med astma och KOL och till föräldrar till barn med astma. 

En viktig del i patientutbildningen är att ge patienten redskap att hantera sin sjukdom genom att förskriva och följa upp en individuell skriftlig behandlingsplan.

Rökslutarstöd bör erbjudas

Tobaksrök orsakar stor sjuklighet med hög sjukvårdskonsumtion och risk för förtida död. Alla som röker bör därför erbjudas rökslutarstöd av utbildad personal [12, 13]. 

I PRAXIS-studien, med patienter från 56 vårdcentraler i Uppsala–Örebroregionen, rökte 30 procent av patienterna med KOL år 2014, samma andel som 2005, och endast hälften uppgav att de hade erbjudits rökslutarstöd [14]. Detta tyder på att det fortfarande finns ett stort behov av förbättrade rutiner i primärvård för rökavvänjning. 

Symtomskattning betonas av Socialstyrelsen

I Socialstyrelsens riktlinjer betonas vikten av att återkommande låta patienten, med ett validerat formulär, skatta sina besvär och symtom. I riktlinjerna rekommenderas att symtom vid astma skattas med »asthma control test« (ACT) för både barn och vuxna och att KOL skattas med »COPD assessment test« (CAT) [15-17]. 

Bägge formulären kan på ett bra sätt fånga patienternas egen uppfattning och bedömning, vilket gör att vården blir mer personcentrerad.

Fysisk aktivitet och träning högt prioriterat

Personer med KOL som är fysiskt inaktiva, eller har låg fysisk kapacitet, har dålig prognos [18, 19]. Fysisk aktivitet och träning, både i stabilt sjukdomsskede och i samband med en försämringsperiod, är högt prioriterat och bör erbjudas alla patienter med KOL [20]. 

Dessutom prioriteras mätning av fysisk kapacitet med 6-minuters gångtest hos personer med KOL med misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet för att identifiera patienter med risk för försämring och ge stöd för fortsatt fysisk aktivitet/träning [21]. 

Uppföljning för god sjukdomskontroll

Personer med astma och KOL behöver regelbunden och strukturerad uppföljning med målsättning att uppnå så god sjukdomskontroll som möjligt. Ett uppföljande besök är särskilt angeläget efter en försämringsperiod eller vid bristande sjukdomskontroll [22]. 

Hur ofta och till vilken personalkategori som patienten behöver återbesök varierar med patientens behov, sjukdomens svårighetsgrad och andra samtidiga sjukdomar. Förutom utvärdering av farmakologisk och icke-farmakologisk behandling ingår spirometriundersökning vid många återbesök. 

Rutiner för utvärdering och uppföljning

Socialstyrelsen har tagit fram kvalitetsindikatorer för astma och KOL för kvalitetsutveckling och uppföljning av vården. Ett stöd för kvalitetsutveckling är det nationella Luftvägsregistret. I primärvård pågår via Sveriges Kommuner och landsting (SKL) införande av kvalitetssystemet »Primärvårdskvalitet«, som också innehåller kvalitetsindikatorer för astma och KOL.

Hög kompetens kräver fortbildning

I de tidigare kriterierna för astma/KOL-­mottagning fastslogs att för astma/KOL-­sjuksköterska krävs kompletterande utbildning på 15 högskolepoäng på avancerad nivå och totalt 30 poäng för att ytterligare kunna utveckla vården. Dessa nivåer kvarstår oförändrade, eftersom utbildning av denna omfattning anses krävas för att ge astma/KOL-sjuksköterskan ­adekvata kunskaper. En hög kompetens ­utvecklar det självständiga arbetet som astma/KOL-sjuksköterska och ger möjlighet till utveckling av omvårdnad [23, 24].

Eftersom fysisk aktivitet, fysisk träning och mätning av fysisk kapacitet prioriteras högt i Socialstyrelsens riktlinjer är god kompetens om astma/KOL hos fysioterapeuter av vikt. Primärvården behöver därför tillgång till fysioterapeuter med utbildning om astma/KOL motsvarande 7,5 högskolepoäng på avancerad nivå.

Eftersom astma och KOL är vanliga sjukdomar behöver också läkare i primärvården goda kunskaper om dia­gnostiken och behandlingen. Den astma/KOL-ansvarige läkaren har ett särskilt ansvar och behöver därför fördjupade kunskaper. Vi föreslår att minst två dagar per år avsätts för fortbildning för astma/KOL-ansvariga.

Tid måste avsättas på mottagningen

För att kunna uppnå vård och omvårdnad i enlighet med Socialstyrelsens högst prio­riterade åtgärder (prioritet 1–4) och uppnå målnivåerna för de kvalitetsindikatorer som fastställts krävs enligt beräkningar sjukskötersketid motsvarande 4,8 timmar/vecka/1 000 listade patienter. Detta motsvarar den sjukskötersketid som på många vårdcentraler är avsatt för diabetesmottagning. 

För astma/KOL-ansvarig fysioterapeut motsvarar det 1,3 timmar/vecka/1 000 listade patienter. 

Det är dessutom av vikt att även astma/KOL-ansvarig läkare har tid avsatt. Tiden är beroende på mottagningens storlek, dock minst 1–2 timmar/vecka.

Sjukdomens konsekvenser kan minskas

Kunskapsunderlagen från Socialstyrelsens riktlinjer visar att mycket kan göras för att förbättra vård av personer med astma och KOL. För att uppnå detta är det angeläget att kriterierna för astma/KOL-mottagningar i primärvården anpassas till dessa riktlinjer. 

Vår övertygelse är att vård­enheter som arbetar enligt de reviderade kriterierna har goda möjligheter att ge förbättrad och likvärdig vård till personer med astma och KOL. Därmed minskas sjukdomens konsekvenser, främst för individen men också för samhället.