Högt tryck i lungkretsloppet – pulmonell hypertension – indelas i fem grupper beroende på genes [1]. Av dessa är vänstersidig hjärtsjukdom den vanligaste bakomliggande orsaken. Pulmonell hypertension drabbar en majoritet av patienter med vänstersidig hjärtsjukdom någon gång under sjukdomsförloppet och utgör en negativ prognostisk faktor med inverkan på såväl livskvalitet som överlevnad [2].

Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är en allvarlig men mindre vanlig orsak till pulmonell hypertension. PAH utmärker sig genom kraftig remodellering och trombotisering av små lungartärer och medför, om obehandlad, en mycket dålig prognos. De senaste decennierna har ökat vetenskapligt intresse resulterat i framtagandet av ett antal nya läkemedel för behandling av PAH. Behandling och riskstratifiering av detta tillstånd diskuterades nyligen i en medicinsk kommentar i Läkartidningen [3]. De läkemedel som används vid PAH utövar sina effekter på kväveoxid-, endotelin- eller prostacyklinsystemen och syftar till att dilatera lungkärlen, reducera lungkärlsresistansen och avlasta höger kammare. I dag är dessa läkemedel godkända för behandling av PAH samt vissa fall av kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension. 

Patofysiologin bara delvis känd

Patofysiologin vid pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom är endast delvis förstådd. Sjukdomsprogressen delas in i tre stadier innefattande 1) passiv stas i lungkretsloppet, 2) ökad vasokonstriktion och 3) remodellering av lungkärlen [2]. 

Initialt orsakas således den pulmonella hypertensionen vid vänstersidig hjärtsjukdom av passiv stas av blod bakåt i lungkretsloppet, en direkt följd av hjärtsjukdomen. Stasen resulterar primärt i förhöjda tryck i lungkretsloppet, men om den kvarstår kan med tiden endotelskada uppstå. Endotelskadan resulterar i sin tur i en rubbning i syntesen av de vasoaktiva substanser som upprätthåller normal kärltonus. Substanser som anses centrala för denna process är bland annat vasodilatatorn kväveoxid och vasokonstriktorn endotelin. Endotelskadan och rubbningarna i balansen mellan dessa substanser resulterar sammantaget i en excessiv vasokonstriktion av lungartärerna, vilken kännetecknas av en stigande lungkärlsresistans. Detta stadium kan i vissa fall ytterligare kompliceras av en remodellering av lungkärlen. Sådan remodellering medför en särskilt dålig prognos. Oförmåga att akut dilatera lungkärlen har också stor klinisk betydelse vid ställningstagande till eventuell hjärttransplantation, då fixerat förhöjd lungkärlsresistans kan medföra en ökad risk för akut högerkammarsvikt och tidig död efter transplantationen.

En mindre grupp patienter med pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom utvecklar alltså lungkärlsförändringar. Dessa förändringar liknar till viss del dem man ser vid PAH. Subgruppen med vänstersidig hjärtsjukdom och samtidig remodellering av lungkärlen har som tidigare nämnts en särskilt dålig prognos. Det har därför diskuterats om de pulmonella vasodilatatorer som i dag används vid PAH skulle kunna användas även i vissa fall av pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom. Denna frågeställning har undersökts i ett antal studier, av vilka den stora majoriteten varit neutrala eller negativa (Tabell 1). En genomgående trend har varit att patienterna som erhållit PAH-läkemedel tenderat att samla på sig vätska, vilket resulterat i ökat antal sjukhusinläggningar på grund av inkompensation och i värsta fall även i ökad dödlighet [4]. Vätskeretentionen som observerats i dessa studier kan med största sannolikhet tillskrivas det faktum att en vidgning av lungkärlen medför ett ökat återflöde av blod från lungcirkulationen till hjärtat. Det ökade återflödet medför då en ytterligare belastning på vänster kammare och därmed en ökad risk för ytterligare stas och förvärrad inkompensation.

Avrådan från PAH-läkemedel vid vänstersidig hjärtsjukdom

Trots avsaknad av evidens för behandling med PAH-specifika läkemedel vid pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom och trots negativa resultat från tidigare randomiserade studier vid vänstersidig hjärtsjukdom har, i takt med ökad kunskap kring behandling av PAH, användning av de i dag PAH-specifika läkemedlen noterats vid pulmonell hypertension på basen av vänstersidig hjärtsjukdom. Vi vill med denna kommentar och i ljuset av aktuell evidens avråda från sådan underhållsbehandling. Att PAH-läkemedel ska undvikas vid vänstersidig hjärtsjukdom poängteras också tydligt i Europeiska kardiologföreningens senaste riktlinjer kring pulmonell hypertension [1]. Vården av patienter med vänstersidig hjärtsjukdom, med eller utan pulmonell hypertension, ska i stället syfta till att optimera behandlingen av grundsjukdomen utifrån gängse rutiner och riktlinjer. Sådan optimering innefattar förutom sedvanlig medicinsk hjärtsviktsbehandling även ställningstagande till operation av klaffvitier samt implantation av medicintekniska produkter för optimering av hjärtfunktionen, såsom biventrikulär pacemaker och mekaniskt vänsterkammarstöd. Långtidsbehandling med mekaniskt vänsterkammarstöd har i flera studier visat sig kunna normalisera endotelfuntionen i lungkärlen och reversera den eventuella remodelleringen [5]. Denna typ av behandling kan alltså, utöver att avlasta vänster kammare, även optimera lungcirkulationen och därigenom möjliggöra hjärttransplantation.

Slutligen bör det dock påpekas att vissa PAH-specifika läkemedel noggrant kan övervägas i en begränsad patientpopulation med vänstersidig hjärtsjukdom. Detta gäller framför allt vid en akut högerkammarsvikt efter hjärtkirurgi, exempelvis efter implantation av mekaniskt vänsterkammarstöd eller hjärttransplantation. Denna behandling bör då ske på högspecialiserade avdelningar med möjlighet till noggrann invasiv monitorering och i kombination med kraftig diuretisk behandling. I dessa situationer har mindre studier visat potentiellt gynnsamma effekter, varför utförligare undersökningar nu pågår (Tabell 1).

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jakob Lundgren har erhållit föreläsararvode från Actelion; Göran Rådegran är och har varit prövare i PAH-studier för Actelion, Bayer, Glaxo Smith Kline, Pfizer och United Therapeutics samt i hjärttransplantationsstudier för Novartis, Göran Rådegran har även varit engagerad i rådgivande kommittéer för Actelion, Bayer, Glaxo Smith Kline, Eli Lilly, MSD och Sanofi samt erhållit föreläsararvoden från Actelion, Bayer, Glaxo Smith Kline och Nordic Infucare.