Stöd för byte av antipsykotika vid sexuell dysfunktion är begränsat

Vad är känt om sexuella biverkningar av antipsykotika?

Vad är känt om skillnader i förekomst av sexuella biverkningar vid behandling med olika antipsykotiska läkemedel? Finns det stöd för att rekommendera något specifikt preparat om biverkningar har uppkommit?

Bland schizofrenipatienter med antipsykotisk behandling upplever 50–60 procent sexuell dysfunktion, jämfört med 31 procent av män i befolkningen. Antipsykotika kan orsaka sexuell dysfunktion genom ett flertal mekanismer, som sedering, hyperprolaktinemi och antagonisteffekt på alfaadrenerga, dopaminerga, muskarina och histaminreceptorer. Även psykossjukdomen i sig samt samtidig annan medicinering kan orsaka sexuell dysfunktion hos psykospatienter. Antipsykotisk medicinering är den vanligaste orsaken till hyperprolaktinemi hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Omfattningen av prolaktinstegringen varierar mellan olika preparat, och det finns studier som pekar på att atypiska antipsykotika orsakar mindre sexuell dysfunktion än risperidon och klassiska antipsykotika, medan andra studier inte identifierat några skillnader mellan första och andra generationens antipsykotika [1].

År 2012 publicerades en Cochranegenomgång av litteraturen avseende hantering av sexuell dysfunktion orsakad av antipsykotiska läkemedel. Man beskriver att biverkningar kan yttra sig som besvär relaterade till erektion, vaginal sekretion, orgasm, libido, retrograd ejakulation, sexuell upphetsning eller generell tillfredsställelse med sexualiteten. Denna typ av biverkningar har rapporterats för flera psykotropa läkemedel. Incidensen varierar dock i litteraturen mellan olika preparat och länder. För att hantera problemen har olika strategier föreslagits, som kortare uppehåll i behandlingen (»drug holiday«), dosreduktion, byte av antipsykotikum samt symtomatisk behandling. Fyra studier inkluderades i Cochranegenomgången, varav två värderade effekterna av sildenafil respektive selegilin jämfört med placebo för behandling av sexuell dysfunktion och två jämförde effekten av att byta anti­­­­psykotikum med bibehållen behandling med det antipsykotikum som patienten redan hade. De två senare studierna inkluderade både män och kvinnor. Alla studierna var små och hade uppföljningstider under fyra månader. Någon metaanalys kunde inte genomföras då studierna undersökte olika typer av interventioner [2].

Författarna till Cochranerapporten bedömer att kvaliteten på den evidens som föreligger är mycket låg. Inga studier identifierades som undersökte and­ra strategier, som kortare behandlingsuppehåll eller dosreduktion. I en studie med två veckors uppföljning hade patienterna (n = 31) signifikant fler erektioner tillräckliga för penetration vid användning av sildenafil jämfört med placebo (genomsnittlig skillnad 3,2 stycken, 95 procents konfidens­intervall [KI] 1,83–4,57).  Man såg också skillnader avseende medelvärde för duration av erektionerna (genomsnittlig skillnad 1,18 minuter, 95 procents KI 0,52–1,84) och frekvens av enligt patienten tillfredsställande samlag (genomsnittlig skillnad 2,84 stycken, 95 procents KI 1,61–4,07). Man drar i Coch­ranerapporten slutsatsen att sildenafil kan vara ett fungerande behandlingstillägg för män; studien var dock liten och uppföljning gjordes efter endast 2 veckor. Selegilin var inte bättre än placebo för behandling av anti­psykotikainducerad sexuell dysfunktion hos män efter 3 veckor i en annan studie som även den var liten (n = 10) [2].

Byte till olanzapin jämfört med oförändrad behandling med risperidon eller klassiska antipsykotika utvärderades i en studie hos män och kvinnor med sexuella biverkningar (n = 54). Man såg viss skillnad i förbättring av sexuell dysfunktion mätt på GISF-skalan (Global impressions of sexual function) efter fyra månader (genomsnittlig skillnad – 0,80; 95 procents KI – 1,55 till – 0,05). Även lägre prolaktinnivåer sågs vid byte till olanzapin (genomsnittlig skillnad – 30,84 ng/ml; 95 procents KI – 47,46 till – 14,22). Byte till quetiapin från risperidon gav inte förbättrad sexuell funktion efter 6 veckor; prolaktinnivåer var dock signifikant lägre hos en subgrupp av de patienter som bytt till quetiapin [2].

I en randomiserad oblindad jämförelse avseende sexuell funktion fick 44 patienter byta till antingen aripiprazol eller risperidon från ett annat antipsykotikum. Totalt fullföljde 36 patienter studien, 18 i varje grupp. Av dessa hade 11 av risperidonpatienterna och en av aripiprazolpatienterna sexuell dysfunktion (P = 0,001). Även prolaktin­nivåer var signifikant högre hos risperidonpatienterna [3]. Studiens storlek och bristen på utvärdering av bakgrundsinformation om sexuell funktion utgör begränsningar.

I en oblindad studie där 27 patienter, som hade otillräckligt svar på eller inte tolererade annan antipsykotisk behandling, fick byta till aripiprazol enbart eller en kombination av aripiprazol och det antipsykotikum de tidigare stod på undersöktes effekt på sexuell dysfunktion. 9 patienter stod på risperidon, 9 på olanzapin, 4 på amisulprid, 3 på quetiapin, 1 på zuklopentixol och 1 på klozapin. Vecka 12 såg man signifikanta positiva effekter på prolaktin samt hos män på volym av ejakulat, fritt androgenindex och testosteron och hos kvinnor på östradiol. Vecka 26 sågs signifikant effekt på libido och sexuell funktion samt hos män på erektionssvårigheter, volym av ejakulat, fritt androgenindex och hos kvinnor på menstruationsstörning och östradiol [4].

I en översiktsartikel från 2012 har man identifierat ett antal oblindade studier som beskriver byte till aripiprazol, ziprasidon, olanzapin och quetiapin med förbättring avseende sexuell funktion och/eller prolaktinnivåer. Antalet patienter i studierna var litet. Man identifierade också ett antal oblindade studier där aripiprazol, vardenafil, kabergolin, amantadin eller imipramin använts som tilläggsbehandling vid antipsykotikainducerad sexuell dysfunktion. I dessa studier har man sett förbättrad sexuell funktion och/eller hormonell profil. Även i dessa fall var studierna dock små (<30 patienter) och hade korta uppföljningstider (<3 månader) [1].

I en metaanalys från 2011 med syfte att kvantifiera sexuell dysfunktion hos patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel sågs skillnader mellan olika antipsykotika. Quetiapin, zip­rasidon, perfenazin och aripiprazol var associerade med relativt låg förekomst av sexuell dysfunktion (16–27 procent) medan olanzapin, risperidon, haloperidol, klozapin och tioridazin var associerade med högre förekomst av sexuell dysfunktion (40–60 procent). Författarna noterar dock att upprepade studier för aripiprazol, klozapin, perfenazin och tioridazin inte var helt jämförbara och att slutsatserna därför bör tolkas med försiktighet. Man såg också att val av metod för att mäta sexuell dysfunktion i de olika studierna signifikant påverkade resultatet för flera av de studerade preparaten. Det var vidare så att data från randomiserade, kontrollerade studier gav lägre frekvenser av sexuell dysfunktion för olanzapin, quetiapin och risperidon än de som sågs då alla typer av studier inkluderades i analysen. Detta indikerar att den sanna frekvensen av sexuell dysfunktion ligger lägre än den som ses i analysen av alla typer av studier för dessa preparat [5].

Sammanfattningsvis hittas begränsat stöd i litteraturen för rekommendationer avseende byten mellan olika antipsykotika vid sexuell dysfunktion. En viss variation i frekvens har setts mellan olika preparat men tillgängliga studier är små och har korta uppföljningstider. Patienter som behandlas med risperidon eller klassiska antipsykotika kan uppleva mindre besvär med sexuell dysfunktion vid byte till olanzapin. Vid erektil dysfunktion kan tillägg av sildenafil ha positiv effekt. Det finns visst begränsat stöd för att byte till, eller tillägg av, aripiprazol skulle kunna vara ett bra val hos patienter som upplever sexuell dysfunktion vid behandling med andra antipsykotika.