ABC om Akut psykos

Psykos, nedsatt realitetsprövning, är inte helt ovanligt. Nationella  kartläggningar från Storbritannien  och Finland visar att uppemot 4–5 procent upplever något psykotiskt symtom över en 18-månadersperiod [1] och att 3–4 procent insjuknar i ett psykotiskt syndrom under sin livstid [2].  De klassiska psykotiska symtomen – hallucinationer och vanföreställningar – förekommer vid en rad olika tillstånd. Det gör differentialdiagnostik och val av behandling komplicerat. 

Här ska vi gå igenom handläggningens ABC vid akut psykos, med fokus på diagnostik, utredning och behandling.

Diagnostik

Att konstatera psykos

Det är helt och hållet en klinisk bedömning att psykos föreligger. I brist på biologiska markörer kan skattningsskalor användas för att objektivt komplettera den psykiatriska undersökningen; t ex ingår ett stycke om psykotiska symtom i MINI plus (Mini internationell neuropsykiatrisk intervju) version 6.0 [3].

Differentialdiagnostik

En basal differentialdiagnostisk utredning innebär att skilja psykotiska syndrom från tillstånd med förändrad verklighetsuppfattning som kräver andra behandlingar. I första hand bör konfusion, drogmissbruk och dissociativa tillstånd uteslutas. En konfusion kan te sig psykotisk men präglas i huvudsak av desorientering. Tillstånd sekundära till missbruk eller somatisk sjukdom kan ge psykotiska symtom, men med särskild prägel; exempelvis bör synhallucinationer leda tankarna hit. Dissociativa tillstånd kan också innebära bristande realitetsprövning, men karakteriseras av bristande närvarokänsla, påverkat medvetande och splittrad uppmärksamhet. 

Därför är det en god tanke att vid utebliven behandlingseffekt ompröva diagnosen och gärna komplettera med en utvidgad somatisk och neurologisk utredning. 

Tillstånd med psykos

De flesta psykotiska syndrom, inte bara schizofreni, har en upptaktsfas med tilltagande symtomatologi och funktionssänkning, »prodromalfas« [4, 5]. Symtomatologin tenderar att vara mångfasetterad och ospecifik inledningsvis men klarna efter hand [6]. Först när information om fullständigt psykiskt status kombineras med anamnes om förlopp, resultat från somatisk utredning och gärna fortsatta observationer över tid, är det möjligt att skilja det ena syndromet från det andra.

En isolerad vanföreställning eller hallucination kan vara det enda symtom patienten uppvisar. De diagnoser man i så fall överväger är kort, övergående psykos (duration <1 månad), vanföreställningssyndrom (om det är enbart vanföreställningar) och psykos UNS (inkluderande tillstånd med enbart hallucinos).

Schizofrena, schizoaffektiva och bipolära psykoser

De flesta svåra akuta psykoser med uttalad symtomatologi och samtidig funktionsnedsättning utgörs av de schizofrena, schizoaffektiva och bipolära syndromen. Flera forskningslinjer talar för att syndromen tillhör samma kontinuum och kan vara svåra att skilja åt kliniskt [7, 8]. Vissa symtom tenderar att oftare förekomma vid det ena eller andra tillståndet, men återigen är det förloppet som är avgörande. 

Schizofreni är den vanligaste enskilda diagnosen bland psykossjukdomar; drygt hälften av dem som omhändertas på grund av psykos får diagnosen schizofreni trots att det egentligen är ett ganska ovanligt tillstånd; livstidsrisken att insjukna är 0,7 procent [9, 10]. 

Andra psykoser

Andra kliniskt viktiga tillstånd som kan vara förenade med psykotiska symtom är personlighetsstörning, autism och post partum-psykos.

Personlighetsstörning. Generellt sett har patienter med personlighetsstörning högre risk än andra att uppleva psykotiska symtom. Särskilt hög risk har de med samtidigt posttraumatiskt stressyndrom [11]. I beteendemönstret vid schizotypal personlighetsstörning finns mycket av det som associeras med schizofreni; inåtvändhet, inadekvata tolkningar av omvärlden, tendens till bisarrt språk och påverkat socialt interaktionsmönster (apati och undandragenhet). Det är dock sällan dessa patienter får akuta psykotiska tillstånd, men tillståndet kan vara förvillande likt prodromalstadiet till schizofreni.

Autism. Det autistiska syndromet delar vissa symtom med schizofrenin, i synnerhet schizofrenins negativa och kognitiva symtom. Aspergers syndrom kan ligga den schizoida personlighetsstörningen nära. Ytterligare komplicerande är att autism och Aspergers syndrom kan vara förenade med psykotiska symtom och även utgöra samsjuklighet till psykotiska syndrom [12]. Detta gör diagnostiken snårig, och ofta behövs både neuropsykologisk utredning och observation över lång tid för att komma fram till en tillfredsställande diagnostik.

Post partum-psykos. Vid post partum-psykos insjuknar en nyförlöst kvinna med psykotiska symtom i anslutning till förlossningen, vanligen inom ett par veckor efteråt. Incidensen är ca 1 per 2 000 förlossningar [13]. Symtombilden kan skifta, alltifrån lindriga symtom med mycket ångest, sömnsvårigheter och kanske nedstämdhet, till mer stormiga förlopp med stört beteende och psykossymtom. Post partum-psykos innebär förhöjd risk för senare insjuknande i bipolärt syndrom.

Utredning

Svenska psykiatriska föreningen har föreslagit ett utredningspaket för schizofreni [14]. Det kan med fördel användas  även för utredning av akut psykos. Som syfte med utredningen bör man inte ha enbart differentialdiagnostik, utan även riskbedömning (risk för självskada, suicid eller våld) och undersökning av funktionsnivå samt kartläggning av resurser och hjälpbehov i omgivningen. En utredning ger även underlag för det fortsatta psykologiska omhändertagandet. 

Behandling

Redan från början bör patienten engageras i formulering av behandlingsmål och planering av vårdinsatser. Principen kallas »delat beslutsfattande« och rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd [15]. Tanken är att såväl patientens som de närståendes uppfattningar om problem, behov och önskemål ska vägas in i besluten för att förverkliga patientens livsmål. Metoden leder ofta till en bättre behandlingsallians och ökad följsamhet till överenskommen planering. 

Behandlingen bör vara baserad på en tydlig, strukturerad och samordnad vårdplan med ansvarsfördelning, tidsplan, mål och delmål. Omhändertagandet bör vara flexibelt och inriktat på att identifiera patienterna i tidigt skede [16, 17]. Den organisatoriska modell som har visat sig vara mest framgångsrik är ett samhällsbaserat multiprofessionellt team, där en kontaktperson samordnar de insatser som patienten behöver [18]. 

Läkemedelsbehandling 

Även om dopamin D₂-receptorblockerande antipsykotika har en central roll i den farmakologiska behandlingen av psykos, är det minst lika viktigt i akutskedet att bidra till god nattsömn, ångestlindring och behandling av eventuell samtidig depression. Vad gäller val av antipsykotika är det fortfarande en öppen fråga huruvida de nyare (atypiska) preparaten har bättre antipsykotisk effekt än de äldre (typiska) [19, 20]. Biverkningsprofilen skiljer sig däremot; de nyare har mer av endokrina och metabola biverkningar, medan de äldre har mer av motoriska (s k extrapyramidala) biverkningar. Klozapin har en unik antipsykotisk effekt som ter sig bättre än de övriga, men preparatet har å andra sidan också mer omfattande och riskabla biverkningar. 

Man kan med fördel avvakta någon vecka med att påbörja behandling med antipsykosläkemedel; detta gäller särskilt vid förstagångsinsjuknande då utredningen är viktig. Man får då en bättre bild av patientens psykopatologi, och man riskerar inte att utsätta de patienter vars psykos viker på bara sömn och vila för de ibland ganska obehagliga biverkningar som antipsykotika kan ge. Man får också möjlighet att bygga upp en allians för en mer långsiktig behandling. Men ju mer lidande och funktionsnedsättning psykosen innebär och ju högre risken är för våld och självskada, eller om psykosen debuterat på ett urakut sätt, desto mer angeläget är det med snar behandling med antipsykosläkemedel.

Det tycks prognostiskt ogynnsamt att avvakta en längre tid med behandling, åtminstone när det gäller schizofreni, där sjukdomens svårighetsgrad tycks avgöras under de första sjukdomsåren. Det motsäger dock inte att man kan avvakta åtminstone någon vecka under utredningsfasen, de flesta patienter med schizofreni har haft psykotiska symtom i ett par år innan de kommer under vård. 

Antipsykotika bör ordineras enligt principerna monoterapi och lägsta behövliga dos. Vanligen kan man börja med halva måldosen i någon vecka för att undvika dosberoende biverkningar och för att främja långsiktig behandlingsföljsamhet. På 1 år är det en betydande andel av patienterna, 40–60 procent, som har slutat ta sitt antipsykotikum [21]. Tillägg av psykopedagogisk familjeintervention har visat sig markant öka följsamheten och bör därför erbjudas flertalet patienter. 

Remission av de psykotiska symtomen inträder 6 månader efter behandlingsstart hos ca 50–75 procent av förstagångsinsjuknade [22, 23]. En minskning av psykossymtom innebär dock inte alltid en förbättring av funktion eller livskvalitet. Funktionsnedsättning kvarstår hos upp till 80 procent av patienterna ännu ett halvår efter behandlingsstart [22], och i majoriteten av fall finns även klart nedsatt livskvalitet [24]. Många aspekter av psykos rår läkemedel således inte på; bra psykosocialt omhändertagande och lyhördhet för hur patienten upplever sin situation är därför angeläget.

Elektrokonvulsiv terapi

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan i vissa fall vara indicerad vid akut psykos, särskilt vid psykos som är del av affektiv sjukdom och vid post partum-psykos. Psykosen kan då vika på en enstaka akutserie ECT. Även vid akut kataton schizofreni, där man bör vara återhållsam med antipsykotika, är ECT ett förstahandsalternativ och kan då vara livräddande.

Psykosociala insatser

Den psykoterapeutiska metod som har bäst stöd vid akut psykos är kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT tycks ha gynnsamma effekter på både psykossymtomen, patientens inställning till sin sjukdom och graden av subjektivt lidande. Lika viktigt i akutskedet är dock en stödjande attityd, psykopedagogiska familjeinsatser och nära samarbete med anhöriga [25].

Andra mål för behandlingen är att förebygga vräkning, isolering, oförmåga att sköta ekonomi, hem, hygien och somatisk hälsa. Psykiatrin ensam kan inte sköta allt detta. Därför är det nödvändigt att samverka med andra aktörer, speciellt med socialtjänsten, men även med försäkringskassa, arbetsförmedling och primärvård. Gemensamma samordnade vårdplaner mellan psykiatri och socialtjänst är en förutsättning för optimal rehabilitering. 

Riskbedömning

Risken för suicid och våld är förhöjd vid akut psykos; kontinuerlig riskbedömning är därför prioriterad.

Cirka 10 procent av förstagångsinsjuknade i psykos gör ett suicidförsök, och ungefär 1–2 procent fullbordar suicid under första året av psykos [26]. Riskfaktorer för suicid är framför allt tidigare suicidförsök och aktuella suicidtankar. Risken är högre under den första månadens kontakt med sjukvården, i samband med inläggning och under den första tiden efter utskrivning. Risken ökar om det finns missbruk, om funktionsnivån var hög innan psykosen bröt ut, om patienten har starka känslor av hopplöshet och vid samsjuklighet med depression [27]. 

Analyser av psykos som prediktiv riskfaktor för våld eller homicid ger vid handen att akut psykos i sig inte innebär en särskilt förhöjd risk. Däremot löper de psykospatienter som missbrukar alkohol och droger klart ökad risk. Andra riskfaktorer är historia av våldsamhet, ung ålder, manligt kön och socialt utsatt miljö [28]. Bidragande är också psykopatiska drag och dålig följsamhet till behandling.

Tvångsvård

Alla patienter med akut psykos behöver inte vårdas med tvång. I de lindrigare fallen går det ofta att hitta lösningar som bygger på frivillig vård, ibland också vid mer uttalad psykos.

Trots att psykos alltid är allvarlig i juridisk mening, är den det inte i medicinsk mening. Det finns därför utrymme för klinikern att värdera om vårdintygets första kriterium är uppfyllt: förekomst av »allvarlig psykisk störning«. Andra kriteriet, »oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård«, kan sägas vara uppfyllt om det samtidigt finns risk för självskada eller våld mot annan. Vill patienten inte läggas in kan ibland akutfasbehandlingen ske med patienten i hemmet och med tät kontakt med öppenvård eller mobilt akutteam. Man bör dock ha bedömt risken för våld och suicid som låg, närstående bör vara delaktiga, och patientens följsamhet till behandling bör vara god. Under sådana förutsättningar kan den långsiktiga vinsten vara bättre behandlingsallians och mer engagerade närstående. 

Tredje kriteriet, att »patienten vägrar erbjuden vård«, kan vara uppfyllt om patienten uttryckligen vägrar eller om det finns anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke i de fall patienten helt saknar sjukdomsinsikt. 

Om patienten har minderåriga barn hemma, är det viktigt att ta aktiv ställning och sätta in någon åtgärd. Man ska anmäla till socialtjänsten eventuella misstankar om att barn far illa. I samarbete med socialtjänsten kan man stödja patienten i hennes/hans föräldraroll, engagera nätverk och arbeta förebyggande.