Sedan 1971 är smärtlindring vid förlossning en riksdagsbeslutad rättighet [1]. Vilka smärtlindringsmetoder som används har ändrats sedan dess [2]. Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, t ex postherpetisk neuralgi och cancersmärtor, även om stora interindividuella skillnader finns [3, 4]. En förlossning kan bli lång och smärtsam på grund av värksvaghet eller mekaniskt hinder [5].

Förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. Smärt- och stressorsakat sympatikuspåslag kan öka smärtan och risken för fosterasfyxi. Katekolaminutlöst kärlspasm kan ge ischemisk smärta och minska uterus- och placentaperfusionen [6, sidorna 21-4]. Hyperventilation ger respiratorisk alkalos, som ökar syrgasaffiniteten hos maternellt hemoglobin med minskad syrgasleverans till fostret som följd. Smärtmedierad anspänning ökar buk- och bäckenmuskeltonus och kan ge förlängt värkarbete [7].

Smärta under förlossningens olika faser

Smärtan ändrar sig under förlossningen och ökar oftast med värkfrekvens och cervixdilatation [4]. Förvärkarna under latensfasen är oregelbundna men kan vara plågsamma och kräva smärtlindring. Under den aktiva fasens öppningsskede är smärtan visceral och fortleds till torakolumbala övergången i ryggmärgen. Smärtan refereras främst till ländrygg och ljumskar och kommer från ischemi i myometriet, tänjning av viscerala strukturer, dilatation av cervix och ökat intrauterint tryck under värkar [7]. Förstföderskor upplever starkare smärta under öppningsskedet än omföderskor, vilket kan bero på mindre eftergivlighet hos cervix och ligament men även rädsla för något man inte varit med om förut [8]. Under utdrivningsskedet upplevs smärtan framför allt konstant från tryck och tänjning på vagina, bäckenbotten och perineum. Denna smärta fortleds via nervus pudendus till sakrala ryggmärgen. Tryck på nerver i lilla bäckenet kan ge smärta i benen [7].

Många olika smärtlindringsmetoder används

Synen på förlossningssmärta påverkar vilka metoder som används, vilket delvis förklarar de geografiska skillnader som finns inom Sverige och i världen [9, 10]. Exempelvis används lustgas mycket i Skandinavien och Storbritannien men nästan inte alls i USA [11]. Om förlossningssmärta ses som naturlig och positiv föredras icke-farmakologiska metoder med fokus på smärthantering, medan farmakologiska metoder har syftet att minska smärtan [12]. Inom svensk förlossningsvård råder enighet om att den födandes behov och önskemål är viktigast i valet av smärtlindring. Generellt prövas icke-farmakologiska metoder före farmakologiska och invasiva metoder. Vid stark smärta är icke-farmakologiska metoder oftast otillräckliga [6, sidan 53]. 

Många olika metoder används för lindring av förlossningssmärta, flera utan större evidens. Smärtlindringsmetoderna har olika egenskaper och är lämpliga under olika delar av förlossningen. Särskilt skiljer sig de nervblockerande teknikernas effektivitet åt beroende på förlossningsfas [12].

Icke-farmakologiska metoder

Avslappning och yoga. Avslappningstekniker som andningsövningar, yoga, muskelavslappning och meditation, t ex profylaxkurser, bygger på teorin att ångest- och stressutlöst sympatikuspåslag förstärker smärtupplevelsen. Avslappning och yoga är associerat med lägre smärtintensitet men minskar framför allt ångest [13, 14].

Stödperson. Kontinuerligt aktivt stöd från närstående eller tränad utomstående (doula) under förlossningen kan minska stress och ångest. Det är associerat med förbättrad förlossningsupplevelse och något mindre användande av annan smärtlindring [15]. I Sverige är ofta en partner närvarande, vilket kan minska behovet av utomstående stöd [16].

Upprätt position. Att sitta, stå och gå under öppningsskedet kan minska smärtupplevelsen och användandet av epiduralanalgesi något [17].

Sterila kvaddlar. Sub- eller intrakutana injektioner med sterilt vatten ges oftast i lumbalområdet mot refererad smärta. Injektionen är kortvarigt smärtsam och ges därför helst under en värk. Injektionen har effekt i 1–3 timmar och kan upprepas. Sterilt vatten ger eventuellt ökad smärtlindring jämfört med NaCl, vilket anses bero på vävnadsirritation genom osmos [18].

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). Med TENS upplever färre födande svår smärta, sannolikt delvis beroende på distraktionen som egenkontrollen över smärtlindringsmetoden ger [19].

Temperaturbehandling. Värme eller kyla kan användas på smärtsamma områden som ländrygg och perineum. Metoden är outforskad och dess smärtlindrande effekt oklar [20].

Varma bad. Värmen och känslan av tyngdlöshet vid bad reducerar eventuellt katekolaminnivåer och därmed smärtintensiteten. Användandet av epiduralanalgesi minskar, vilket kan bero på att epiduralanalgesi är kontraindicerad vid bad på grund av infektionsrisken [21].

Akupunktur. Nålar sätts på triggerpunkter i huden och påverkar eventuellt smärtintensiteten och behovet av annan smärtlindring, även om placebo har liknande effekt vid jämförelse [22].

Massage. Massage är avslappnande, distraherande och ger bättre blodcirkulation med viss smärtlindrande effekt men oförändrat behov av annan smärtlindring [23].

Kvaddlar, TENS, kyla, värme, bad, akupunktur och massage är exempel på sensorisk stimulering. De hämmar smärtan på ryggmärgsnivå och ökar endogena endorfinnivåer. En föreslagen mekanism för detta är den s k portteorin [19].

Farmakologiska metoder

Paracetamol och NSAID. Paracetamol används primärt under latensfas men är därefter ofta otillräckligt som enda smärtlindring [24]. NSAID används endast post partum eftersom dess effekt på prostaglandinsyntesen hämmar uteruskontraktionerna och kan ge prematur slutning av fostrets ductus arteriosus [25].

Opioider. Petidin användes mycket inom förlossningsvården fram till 1980-talet och är den opioid som stu­derats mest i förlossningssammanhang. I dag används opioider mer restriktivt och främst under latensfasen, t ex morfin intramuskulärt eller en peroral opioid [2, 26]. 

Opioider passerar placenta och kan ge både den födande och det nyfödda barnet andningsdepression och somnolens. Detta kan kräva antidotbehandling och även påverka amningsstarten. Två av tre födande upplever starka smärtor trots opioider, och den positiva effekten är framför allt sedativ och euforisk [26].

Remifentanil, en nyare opioid med ultrakort anslags- och eliminationstid, ger bättre smärtlindring än petidin men har liknande biverkningar. Remifentanil kan ges som patientkontrollerad infusion och är aktuell i utvalda fall då epiduralanalgesi och spinalbedövning är kontraindicerade. Nackdelen är en kraftigt andningsdeprimerande effekt, vilken kräver förstärkt övervakning. Risken för barnet är försumbar, eftersom effekten upphör kort efter det att infusionen stoppas [27]. Jämfört med epiduralanalgesi är den smärtlindrande effekten sämre men patientnöjdheten likvärdig [28]. 

Opioider tillsätts ofta i epiduralanalgesi och spinalbedövning. Om opioider givits tidigare under förlossningen ska försiktighet iakttas, eftersom risken för andningsdepression och sedering kan öka.

Lustgas. Lustgas ges i 50–70 procents blandning med syrgas och administreras av den födande i anslutning till värkar. Smärteffekten är måttlig med stora inter­individuella skillnader. Den positiva effekten baseras delvis på sedering, eufori och dissociation från smärtorna. Maximal effekt uppnås efter 30–90 sekunder, varför inhalation bör initieras före värkstart för att uppnå effekt under värken [11, 29].

Lustgas har  290 gånger större växthuseffekt än CO2; en genomsnittlig förlossnings miljöpåverkan motsvarar en bilresa mellan Stockholm och Hamburg [30]. Sjukvårdens bidrag till utsläppen är dock ringa jämfört med industrins och jordbrukets [31]. Lustgasens miljöpåverkan har fått landsting att installera destruktionsanläggningar eller helt avveckla centraltillförseln av lustgas [32]. Hög exponering tycks påverka fertiliteten negativt. Med dubbelmask som ventilerar bort den utandade gasen minskar risken för vårdpersonal [33].

Paracervikalblockad. Infiltration med lokalbedövning med en Kobaknål i laterala fornix hämmar smärtimpulser under öppningsskedet [34]. Effekten är kortvarig men god. Anatomisk närhet till fostret medför risk för fetal injektion samt fosterbradykardi. Metoden an-vänds sällan numera och bör utföras av tränad personal [35]. Paracervikalblockad är aktuell framför allt hos omföderskor med snabb förlossningsprogress då andra smärtlindringsmetoder inte är möjliga.

Pudendusblockad. Blockad av nervus pudendus, via vagina eller perineum, hämmar smärtorna under utdrivningsskedet [34]. Begränsade data tyder på att blockaden hämmar krystreflexen och förlänger utdrivningsskedet något [36]. I dag används pudendusblockad framför allt i samband med perineotomi och suturering av bristningar [37].

Epiduralanalgesi. Epiduralanalgesi är metoden med bäst evidensbaserad effekt under öppningsskedet och ibland även utdrivningsskedet. Smärtan reduceras med i genomsnitt 3 enheter på en 10-gradig VAS-skala (visuell analog skala) [38]. 

Epiduralanalgesi ges genom en kvarliggande kateter och ger segmentell bedövning av afferenta nervrötter som passerar genom epiduralrummet. Epiduralanalgesi kan ge blodtrycksfall på grund av central sympatikusblockad och perifer vasodilatation, vilket behandlas med vänster sidoläge, vätska och vasopressorer. Accidentell durapunktion sker vid ca 1 procent av anläggningsförsöken med 50 procents risk för besvärlig postpunktionshuvudvärk. Epiduralanalgesi medför risk för sällsynta men allvarliga komplikationer såsom epiduralt hematom och abscess [39]. Inför och efter anläggande av epiduralanalgesi är regelbunden övervakning av största vikt för att upptäcka komplikationer i tid. 

Hur lokalanalgetika bäst administreras i epiduralanalgesin är ett område under utveckling. Antingen ges bolusdoser eller kontinuerlig infusion eller en kombination av dessa. Bolusdoser, numera ofta patientkontrollerade, medför större patientnöjdhet, mindre mängd givna lokalanalgetika och kortare utdrivningsskede än kontinuerlig infusion, vilket talar för bättre smärtlindringseffekt [40].

Koncentrationen av lokalanalgetika korrelerar till biverkningsfrekvens; lägsta möjliga koncentration eftersträvas. På grund av läkemedelssynergi erhålls likvärdig smärtlindring med lägre koncentration lokalanalgetika i kombination med opioid som med högre koncentration lokalanalgetika utan opioid. Låg koncentration lokalanalgetika påverkar dessutom motoriken minimalt och möjliggör mobilisering under förlossningen [41, 42].

Epiduralanalgesins påverkan på förlossningsförloppet är välstuderad men svårtolkad på grund av stora skillnader i behandlingsregimer i jämförda studier. Om även utdrivningsskedet smärtlindras tycks fre­kvensen instrumentella förlossningar, utdrivningsskedets längd och användandet av värkstimulerande oxytocin öka något. Detta kan bero på att kryst­reflexen påverkas. Öppningsskedets längd eller risken för kejsarsnitt påverkas inte [38, 43]. Att avbryta epiduralanalgesin under utdrivningsskedet ökar smärtupplevelsen utan säker positiv effekt på förlossningsförloppet [44]. Huruvida epiduralanalgesi ges tidigt eller sent har ingen betydelse för förlossningsförloppet [45].

Epiduralanalgesi bör erbjudas tidigt under vissa förlossningar, eftersom en välfungerande epiduralanalgesi kan fyllas på med mer potenta lokalanalgetika och användas som enda anestesi vid akut kejsarsnitt. Vid t ex preeklampsi kan sövning, luftvägshantering och riskabel blodtrycksstegring då undvikas. Epi­duralanalgesins blodtryckssänkande effekt utnyttjas dessutom under förlossningen [46]. Vid morbid obesitas kan tidig epiduralanalgesi också vara en fördel, eftersom både obesitas och själva graviditeten ökar risken för komplicerad intubation vid akut kejsarsnitt [47].

Spinalbedövning. Spinalbedövning ger ett snabbt och pålitligt anslag och är verksam under både öppnings- och utdrivningsskede. Effekten varar upp till 3 timmar, och spinalbedövning ges därför sent i förlossningsförloppet, framför allt till omföderskor. En låg dos lokalanalgetika i kombination med en opioid ger effektiv smärtlindring utan att förlossningsförloppet eller motoriken påverkas nämnvärt. Med en 25 gauge atraumatisk nål får endast 1 procent postspinal huvudvärk [48].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.