Aneurysmal subaraknoidalblödning

Subaraknoidalblödning är en blödning mellan hjärnans innersta hinnor, araknoidea och pia mater, som kan uppstå spontant eller till följd av skalltrauma. Spontan subaraknoidalblödning orsakad av ett brustet aneurysm är ett akut tillstånd med hög mortalitet (27–44 procent) där snabb diagnostik och behandling är avgörande för prognosen [1, 2]. Syftet med denna artikel är att redogöra för primär handläggning och dia­gnostik samt översiktligt beskriva behandlingsprinciper och komplikationer vid aneurysmblödning.

Bakgrund

Traumatisk subaraknoidalblödning är ibland förenad med skallfraktur, kontusionsblödning och subduralhematom och behandlingen riktas i första hand mot dessa tillstånd. Blödningsutbredningen vid traumatisk subaraknoidalblödning skiljer sig från spontan subaraknoidalblödning och sker vanligen mera ytligt längs hjärnans hemisfärer. Subaraknoidalblödning orsakas av själva traumat, och annan blödningskälla brukar saknas, varför ingen vidare utredning är indicerad. Förekomst av subaraknoidalt blod kring centrala hjärnstrukturer, circulus Willisii och fissura Sylvii, bör dock alltid utredas skyndsamt även vid tydlig traumaanamnes då ett spontant insjuknande  i ­subaraknoidalblödning kan föregå ett skalltrauma [3].

Spontan subaraknoidalblödning drabbar globalt cirka 9 per 100 000 människor årligen och orsakar drygt 5 procent av alla strokefall. Incidensen av subaraknoidalblödning varierar geografiskt och är dubbelt så hög i Finland och Japan. Till skillnad från andra former av stroke är medelåldern vid insjuknande i subaraknoidalblödning lägre, mellan 50–60 år, och kvinnor drabbas något oftare än män [4, 5]. Aneurysmblödning utgör 85 procent av alla spontana blödningar i subaraknoidalrummet. Exempel på andra, ovanligare orsaker är arteriovenösa missbildningar, vaskulit och koagulationsstörningar. I cirka 10 procent av fallen hittas ingen blödningskälla, som till exempel vid prepontina eller perimesencefala blödningar. Prognosen vid dessa blödningar är i allmänhet bättre än vid aneurysmal subaraknoidalblödning [5].

Intrakraniella aneurysm kännetecknas av en lokal försvagning och utbuktning i den arteriella kärlväg­gen och förekommer hos 2–5 procent av den vuxna befolkningen [6, 7]. Riskfaktorer för aneurysmutveckling är hypertoni, rökning, kvinnligt kön, hög ålder, tidigare subaraknoidalblödning, hereditet (två eller flera förstagradssläktingar) samt genetiska syndrom som Ehlers–Danlos syndrom typ IV och polycystisk njursjukdom. Hypertension och aneurysmets morfologi, storlek och lokalisation är i sin tur viktiga faktorer som påverkar rupturrisken [5, 8]. Predilektionsställe för intrakraniella aneurysm är förgreningspunkter i kärlträdet i anslutning till circulus Willisii, där den hemodynamiska stressen är störst [5]. 

Symtom och fynd

Huvudvärk drabbar med varierande intensitet 97 procent av patienterna med subaraknoidalblödning. Kardinalsymtomet är plötsligt insättande huvudvärk, åskknallshuvudvärk, som patienten ofta beskriver som den värsta huvudvärken i sitt liv [2]. Huvudvärken behöver dock inte vara svår, utan det är plötsligheten i insjuknandet som är den viktigaste ledtråden till diagnosen [10]. Åskknallshuvudvärk som enda symtom förekommer hos 10 procent av patienterna [11]. Andra associerade symtom är illamående, kräkningar, nacksmärta och fotofobi [8]. Kliniskt kan även medvetandesänkning, pupilldilatation, nackstyvhet, intraokulära blödningar, hypertension och krampanfall förekomma. Fokalneurologiska bortfallssymtom som hemipares kan i akutskedet vara ett tecken på att blödningen har komplicerats av ett intracerebralt hematom [10]. Andra faktorer som kan försvåra dia­gnostiken är lungödem, hjärtarytmier och EKG-förändringar liknande dem vid hjärtinfarkt [12].

Cirka 17 procent av patienterna med subaraknoidalblödning har upplevt ett plötsligt men övergående huvudvärksinsjuknande dagar till veckor innan blödningen diagnostiseras. Denna varningsblödning orsakas ofta av en mindre aneurysmblödning som kan förbises av patient och läkare. Kännedom om varningsblödning är mycket viktig för att undvika försenad diagnostik och behandling av aneurysm samt minska risken för en ny livshotande blödning [13].

Åskknallshuvudvärk kan även förekomma vid and­ra sjukdomstillstånd. Alla patienter som söker med nytillkommen och plötsligt insättande huvudvärk ska dock misstänkas vara drabbade av subaraknoidalblödning och genomgå akut diagnostik [14]. 

Diagnostik

Vid klinisk misstanke om subaraknoidalblödning ska datortomografiundersökning av huvud (DT-huvud) utan kontrast utföras. Radiologin är ofta typisk med blod i basala cisterner och fissura Sylvii. Aneurysmblödningar kan även ge upphov till intraventrikulära blödningar, intracerebrala hematom, särskilt i anslutning till fissura Sylvii, och i sällsynta fall subdurala blödningar [10, 15]. Subaraknoidalblödningens omfattning och patientens kliniska tillstånd kan graderas med skattningsskalor [5, 16].

Sensitiviteten för subaraknoidalblödning vid DT-­huvud är över 97 procent de första 3 dygnen efter blödningen men sjunker sedan till 50 procent efter 5–7 dagar [17]. Vid stark klinisk misstanke och negativ DT-huvud bör lumbalpunktion utföras med cellräkning i 3 provtagningsrör och spektrofotometri där likvors absorbans av ljus analyseras vid olika våglängder [18, 19]. Cellräkning är mindre tillförlitligt än spekt­rofotometri vid diagnostiken då det kan vara svårt att skilja subaraknoidalblödning från stickblöd­ning. Blod i likvor hemolyseras till oxihemoglobin inom 2–4 timmar både in vivo och in vitro. Oxihemoglobin omvandlas in vivo vidare till bilirubin upp till 12 timmar efter blödningen. Då förekomst av bilirubin vid lumbalpunktion är en stark indikator för genomgången subaraknoidalblödning bör lumbalpunktion utföras tidigast 6 och helst 12 timmar efter symtomdebut. Falskt positiva värden kan uppstå om undersökningen föregåtts av en tidigare lumbalpunktion med stickblödning [18]. Om både DT-huvud och lumbalpunktion är negativa kan diagnostiken avslutas, men vid kvarstående hög klinisk misstanke om subaraknoidalblödning rekommenderas kontakt med neurokirurgisk klinik för diskussion [20].

Det diagnostiska värdet av lumbalpunktion har börjat ifrågasättas efter att studier visat en mycket hög sensitivitet (100 procent) för subaraknoidalblödning när DT-huvud utförts inom 6 timmar från symtomdebut [21, 22]. Enligt Socialstyrelsens senaste rekommendation är lumbalpunktion inte alltid obligat vid negativ DT-huvud om mindre än 6 timmar förflutit sedan insjuknandet [23]. Rekommendationen från Svensk neurokirurgisk förening är dock att en negativ DT-huvud alltid bör åtföljas av lumbalpunktion vid misstanke om subaraknoidalblödning [24].

Akut handläggning

Det akuta omhändertagandet vid spontan subaraknoidalblödning syftar till att stabilisera patienten enligt ABCDE-principer och förhindra att ett potentiellt aneurysm blöder på nytt. Drygt 15 procent av patienterna reblöder inom 6 timmar och prognosen är då dyster med en mortalitet kring 20–60 procent [5, 25]. Tranexamsyra har under akutfasen visats minska risken för reblödning genom att motverka fibrinolys av koagel i anslutning till det brustna aneurysmet. Flera svenska neurokirurgiska kliniker rekommenderar tranexamsyra som reblödningsprofylax i väntan på definitiv behandling av aneurysmet. Behandlingen bör dock inte pågå mer än 72 timmar då långtidsanvändning kan öka risken för ischemiska skador [26, 27].

Patienter med subaraknoidalblödning ska redan på akutmottagningen följas med täta kontroller av vakenhetsgrad, neurologiskt status och vitalparamet­rar. Saturation och blodtryck bör optimeras för att minska risken för sekundära hjärnskador [7]. Då ett högt blodtryck ökar risken för reblödning eftersträvas hos vakna patienter ofta ett systoliskt tryck under 160 mm Hg [8]. Medvetandesänkta patienter har ofta ett högre intrakraniellt tryck och ett reducerat cerebralt blodflöde, där blodtryckssänkning ytterligare kan minska det cerebrala blodflödet med cerebral syrebrist och sekundär infarktutveckling. Sänkning av blodtrycket hos djupt medvetslösa patienter är därför kontraindicerat [28]. För att undvika blodtryckstoppar hos vakna patienter rekommenderas sängläge, frikostig smärtlindring, tillförsel av antiemetika och omhändertagande i en lugn miljö. Analgetika tillhörande NSAID-gruppen ska undvikas på grund av deras negativa påverkan på hemostasen. Blodtryckssänkande behandling bör övervägas med snabbverkande läkemedel, exempelvis labetalol [7].

Transport av vaken patient till neurokirurgisk klinik ska alltid ske med intubationsberedskap. Tydligt vakenhetssänkta eller medvetslösa patienter ska intuberas före transport.

Neurokirurgisk handläggning

Alla patienter med subaraknoidalblödning genomgår vid ankomst till neurokirurgisk klinik DT-angiografi av huvud för kartläggning av eventuell blödningskälla. Beroende på regionala rutiner kan undersökningen ibland utföras på det primära sjukhuset. Vid negativ DT-angiografi med typisk blödningsutbredning kompletteras utredningen med kateterburen angiografi, och om även denna är negativ, vilket kan vara fallet om aneurysmet är trombotiserat, rekommenderas ofta förnyad undersökning efter cirka 5–7 dagar [5, 29, 30]. Hos medvetandesänkta patienter med hydrocefalus anläggs ett avlastande ventrikeldrän akut [8].

Brustna aneurysm bör åtgärdas snarast möjligt och åtminstone inom 72 timmar efter insjuknandet för att undvika reblödning [7, 31]. Vid konservativ behandling riskerar drygt hälften av patienterna att reblöda inom ett halvår [32]. Definitiv behandling syftar till att exkludera aneurysmet från den cerebrala cirkulationen, antingen via mikrokirurgisk stjälkligatur (clipping) eller endovaskulär ocklusion (coiling). Vid clipping appliceras via kraniotomi en klämma över aneurysmets bas och vid coiling stängs aneurysmet av intravasalt med mikrospiraler, coils, via kateterisering av a femoralis. Val av behandlingsmetod styrs av ålder, komorbiditet, tillgänglig kompetens, förekomst av intracerebrala hematom samt aneurysmets storlek, beskaffenhet och lokalisation [33]. En randomiserad studie visade ett bättre kliniskt utfall efter coiling än med clipping då aneurysmet bedömdes vara tekniskt åtkomligt med båda metoderna [34]. Endovaskulär behandling tycks medföra en något högre risk för ofullständig ocklusion och reblödning, vilket dock inte påverkar det bättre kliniska utfallet vid långtidsuppföljning [35-37]. För aneurysm som är tekniskt åtkomliga med båda metoderna är coiling därför ofta förstahandsval [33]. 

Komplikationer

Patienter med aneurysmblödning observeras initialt på en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning då svåra komplikationer kan uppstå trots adekvat behandling av aneurysmet.

Sena ischemiska skador uppträder hos cirka 30 procent av patienterna efter en aneurysmblödning. Patogenesen antas vara kopplad till såväl vaskulära som neurala förändringar orsakade av blödningen. Den mest studerade orsaken är vasospasm med konstriktion av hjärnans artärer och sekundär ischemi som följd. Vasospasm är ovanligt de 3 första dagarna efter blödningen, men risken ökar sedan och kulminerar mellan dag 7 och 10 [17]. Den viktigaste riskfaktorn för spasmutveckling är blödningens storlek och utbredning [16]. Spasm uppstår vanligast efter spontan subaraknoidalblödning men kan även ses vid traumatisk subaraknoidalblödning med blod i närheten av circulus Willisii och fissura Sylvii [38]. Vasospasm bör misstänkas vid sjunkande medvetandegrad eller nytillkomna fokalneurologiska bortfallssymtom. Vakna patienter följs därför noggrant med kontroller av vakenhetsgrad och neurologiskt status. Medvetandesänkta patienter kan monitoreras avseende sena ischemiska skador med exempelvis elektroencefalografi (EEG) som kan påvisa kortikal hypoperfusion, nära infraröd spektroskopi som mäter lokal syresättning, eller med mikrodialyskatetrar i hjärnan för biokemisk analys av cerebral ischemi och cellsönderfall. Ett indirekt mått på vasospasm är ökad blodflödeshastighet i de intracerebrala kärlen. Monitorering med transkraniell doppler av a cerebri media utförs därför dagligen på samtliga patienter, och vid ökade flödeshastigheter kan DT-perfusion eller xenon-DT (endast intuberade patienter) användas för att påvisa områden med nedsatt perfusion. Vasospasm kan bekräftas radiologiskt med DT-angiografi av huvud eller kateterburen angiografi [39, 40]. Som spasmprofylax eftersträvas euvolemi, normala elektrolyter, adekvat syresättning och ett normalt cerebralt perfusionstryck [41]. Kalciumantagonisten nimodi­pin ges profylaktiskt under 3 veckor till alla patienter med aneurysmal subaraknoidalblödning och är den enda farmakologiska behandlingen som visats minska risken för neurologiska sekvele [42, 43]. Symtomatisk vasospasm behandlas med inotropa läkemedel för att inducera hypertension och förbättra blodflödet i ischemiska områden eller endovaskulärt med antingen mekanisk ballongdilatation av spasmande kärl eller intraarteriell administrering av vasodilaterande läkemedel [40]. Mätning av intrakraniellt tryck med ventrikeldrän eller parenkymtryckmätare kan, ut­över att detektera patologiskt höga tryck, användas för att optimera hjärnans blodtillförsel enligt sambandet: cerebralt perfusionstryck = medelartärtryck – intrakraniellt tryck [44].

Hydrocefalus är en annan vanlig komplikation vid subaraknoidalblödning som kan vara övergående, men drygt 17 procent av alla patienter utvecklar ett permanent shuntberoende [45]. DT-huvud bör utföras frikostigt vid klinisk försämring för att utesluta posthemorragisk hydrocefalus. Andra möjliga komplikationer är kramper, infektioner, tromboembolism, elektrolytrubbningar och neuroendokrina störningar [8, 46].

Prognos

Cirka 30 procent av alla patienter som överlever en aneurysmblödning utvecklar måttliga till svåra handikapp, och många drabbas av mer subtila förändringar som personlighetsförändring, nedstämdhet och kognitiva störningar. Långtidsuppföljning har visat att cirka hälften av alla överlevande patienter gått ned i arbetstid efter blödningen och att endast en fjärdedel upplever ett fullt subjektivt tillfrisknande. Samtliga patienter bör därför tidigt remitteras för rehabiliteringsmedicinsk bedömning [47, 48].

Uppföljning

Aneurysm som inte är helt exkluderade från den cerebrala cirkulationen riskerar att reblöda. Det saknas konsensus för hur och när åtgärdade aneurysm ska följas upp. En vanlig rutin är dock att endovaskulärt behandlade aneurysm följs upp med magnetisk resonansangiografi eller kateterburen angiografi efter 3–6 månader [49]. Aneurysm som behandlats med stjälkligatur bör vid misstanke om suboptimal clipsplacering genomgå kateterburen angiografi och vid behov förnyad behandling [50]. 

Läs även författarintervjun med Björn Sjögren