Nyttan med mammografiscreening ifrågasatt

Till synes förbättrad överlevnad inom ramen för screeningprogram innebär inte nödvändigtvis detsamma som minskad dödlighet. Detta bland annat på grund av överdiagnostisering (att en cancer detekteras som ändå inte skulle gjort sig påmind under personens livstid) och »lead time bias« (att testning ger skenbart förbättrad överlevnad genom att diagnosen tidigareläggs medan prognos och överlevnad är oförändrad). Många menar därför att nyttan med screeningprogram bäst utvärderas genom randomiserade prövningar, där utfallsmåttet är sjukdomsspecifik dödlighet och inte överlevnad från diagnos.

I syfte att undersöka hur mammografiscreening påverkar incidens och dödlighet i bröstcancer genomfördes en randomiserad studie i Kanada där kvinnor i åldrarna 40–59 år deltog. De 89 835 studiedeltagarna randomiserades till

• en mammografigrupp som under fem år (1980–1985) genomgick årliga mammografiundersökningar
• en kontrollgrupp, som under dessa fem år antingen inte blev undersökta alls utan fick söka vård själva vid behov (40–49 år) eller genomgick årliga bröstundersökningar av specialtränad vårdpersonal (50–59 år).

Åtgärderna för kontroller skilde sig åt mellan åldersgrupperna eftersom det inte ansågs etiskt att inte erbjuda någon screening alls för kvinnor i den högre åldersgruppen. Information om utfall samlades in via cancerregister och överlevnadsregister.

Under den femåriga screeningperioden upptäcktes 666 bröstcancertumörer i mammografigruppen (varav 484 genom mammografi) och 524 i kontrollgruppen. I mammografigruppen var 68,2 procent av cancertumörerna palpabla, jämfört med 100 procent i kontrollgruppen.

Under hela uppföljningstiden, som i genomsnitt var 22 år, diagnostiserades bröstcancer hos 3 250 kvinnor i mammografigruppen och hos 3 133 kvinnor i kontrollgruppen, varav 500 respektive 505 dog i sin cancersjukdom. Den kumulativa dödligheten i bröstcancer skilde sig således inte mellan de två grupperna (riskkvot 0,99, 95 procents konfidensintervall 0,88–1,12). Inte heller fanns någon skillnad i resultaten för de två åldersgrupperna (40–49 respektive 50–59 år) trots olika åtgärder i kontrollgrupperna.

Vid 15 års uppföljning hade 106 fler bröstcancertumörer hittats i mammografigruppen än i kontrollgruppen, vilket tillskrivs överdiagnostik. Detta överskott representerar 22 procent av alla mammografiupptäckta bröstcancertumörer vid 15 års uppföljning. Om man antar att så gott som samtliga av dessa överdiagnostiserade bröstcancertumörer var icke-palpabla, så var 50 procent av mammografidetekterade, icke-palpabla bröstcancertumörer således överdiagnostiserade.

Författarna drar slutsatsen att årlig mammografiscreening visserligen hittar ett antal små, icke-palpabla tumörer, men att hälften av dessa är exempel på överdiagnostik. De konkluderar också att årlig mammografi hos kvinnor i åldrarna 40–59 inte minskar dödligheten i bröstcancer i större utsträckning än vad som kan åstadkommas med fysikalisk undersökning eller vanlig vård, och de anser att nyttan med mammografiscreening bör omprövas.