Egenreferat. För att ge patienter med särskilt stora medicinska behov snabb tillgång till nya behandlingar finns en strävan att godkänna läkemedel tidigare under utvecklingsprocessen. Det vetenskapliga underlaget är då svagare. Åren 2006–2016 baserades till exempel 20 av 58 villkorade godkännanden från den europeiska läkemedelsmyndigheten på prospektiva fallserier [1], det vill säga enarmade studier utan kontrollgrupp. En av oss gjord översikt illustrerar den utmaning det innebär att utifrån denna sorts studier avgöra om det pris företaget begär är rimligt [2].

6 nya cancerläkemedel ingick i översikten (brentuximab-vedotin, bosutinib, ponatinib, idelalisib, vismodegib och ceritinib), där vi bland annat granskade de pivotala studier som låg till grund för godkännandet och subventionsbeslut från tre europeiska subventionsmyndigheter (TLV, NICE och SMC). Ett antal metodologiska problem identifierades i studierna, utöver avsaknaden av kontrollgrupp. Validiteten begränsades av att surrogatmått använts som primärt utfallsmått. Sambandet mellan dessa mått och överlevnad var inte etablerat för någon av de aktuella sjukdomarna. Alla läkemedel hade dessutom allvarliga biverkningar. Summerat bedömdes 11 dödsfall i de pivotala studierna bero på sjukdomsprogression och 6 på läkemedelsbehandlingen. Utfallsmåtten var också i visst mått subjektiva, en nackdel i studier där alla patienter får behandling och utvärderare inte kan blindas. Den externa validiteten kunde inte bedömas eftersom det saknades information om hur patienterna rekryterats.

För att bedöma de nya läkemedlens medicinska effekt i förhållande till gängse behandling använde subventionsmyndigheterna framför allt indirekta jämförelser. Detta innebär att resultaten i fallserien jämfördes med resultaten i en annan studie. En alternativ metod var att jämföra med »non-responders« i den pivotala studien. Båda metoderna är behäftade med osäkerheter då de jämförda grupperna kan förväntas skilja sig från början.

Trots stora osäkerheter kring effektstorlek och kostnadseffektivitet beviljades subvention för alla läkemedel förutom vismodegib. Ibland förenades subventionsbeslutet med sekretessbelagd rabatt. Det förekom också hänvisningar till särskilda aspekter som att behandlingen rörde en liten patientgrupp, att sjukdomen var allvarlig eller att behandlingen skulle ske vid livets slut. Genomgången illustrerar den svåra balansakt som beslutsfattare ställs inför när kunskapsunderlaget är begränsat och begärt pris högt.