Längre vänte­tider och högre mortalitet för äldre med skallskada

År 2001 var incidensen av skallskador i Västerbotten 354/100 000 invånare. Skallskador var vanligare bland män än bland kvinnor, bland barn och tonåringar än bland vuxna och bland äldre än bland yngre personer. De flesta (97 procent) skallskador var lindriga. Bara 1 procent bedömdes som måttligt allvarliga och 2 procent som allvarliga [1]. Mortaliteten efter skallskada är totalt sett högre bland män än bland kvinnor [2]. 

Den vanligaste skademekanismen vid skallskada oavsett ålder är fall (totalt sett 35 procent av skallskador, 50 procent av skallskador bland barn och 61 procent bland personer >65 år) och motorfordonsrelaterade händelser (17 procent) [2, 3]. 

Incidensen av skallskador bland äldre (≥65 år) har dubblerats de två senaste årtiondena. I Sverige faller var tredje person ≥65 år åtminstone en gång per år, och ungefär 10 procent av dessa fall resulterar i en skallskada [4, 5]. Trots att skallskador hos äldre oftast är lindriga, drabbas äldre oftare av intrakraniella blödningar än yngre patienter. Äldre patienter som behandlas med warfarin och som ådrar sig en traumatisk skallskada löper 6 gånger så stor risk att avlida som patienter utan denna behandling [6]. Vårdtiden efter fallincidenter, oavsett förekomst av skallskada, ökar med stigande ålder [1, 7, 8].

Syftet med denna studie var att kartlägga det prehospitala och det akuta intrahospitala omhändertagandet av patienter med isolerade skallskador i Västerbottens län 2011–2012. 

Material och metoder 

Föreliggande studie utformades som en retrospektiv populationsbaserad kohortstudie. Studiepopulationen bestod av patienter som vårdats i slutenvård på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Skellefteå lasarett och Lycksele lasarett 2011–2012 med en skallskada klassificerad som ≥3 enligt Abbreviated injury score (AIS) [9, 10]. Denna klassning innebär allvarlig intrakraniell skada, och risken för att avlida av skadan är minst 8–10 procent, högre för högre klassningsgrad. Skadorna i denna grupp kan utgöras av t ex subduralblödning, skallfraktur eller skallbasfraktur (diagnoskod S06.1–S06.9 eller S02.0–S02.1 enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10) [11].

Det primära upptagningsområdet i Umeå omfattar ca 140 000 invånare med ett längsta avstånd till sjukhus på ca 60 km, motsvarande siffror för Skellefteå är 85 000 invånare och 80 km; och för Lycksele 40 000 invånare och 230 km. Patientflödet presenteras i Figur 1.

Såväl patienter som transporterades till sjukhus med ambulans som patienter som själva tog sig till sjukhus inkluderades. Ambulanstransporternas prioritet bestämdes av den medicinska händelsens allvarlighet och angavs i fyra olika grader: 

• akut livshotande symtom eller olycksfall
• akut men inte livshotande symtom
• övriga ambulansuppdrag
• sjuktransporter.

Sökorsak och vitalparametrar bedömdes enligt triagesystemet RETTS (Rapid emergency triage and treatment system; http://predicare.se) och graderades i fem olika färgkoder: rött, orange, gult, grönt och blått. Uppgifter till studien inhämtades från sjukhusjournal, ambulansjournal, akutjournal och triageblad. Den totala vårdtiden innefattade vård på akutklinik men även fortsatt vård på geriatrisk vårdavdelning. Vårdtid för rehabilitering på avdelning utanför sjukhus är inte inräknad. Samtliga uppgifter registrerades i SweTrau (det nationella traumaregistret, http://www.swetrau.se).

Data testades för normalfördelning och för jämförelse mellan grupperna med χ²-test och Students t-test. För icke-normalfördelade data användes Mann–Whitneys U-test (Wilcoxons rangsummetest). Den statistiska signifikansnivån definierades som P < 0,05. För statistiska beräkningar användes Epi Info och Stata v13.1. Data om befolkningssiffror för incidensberäkningar inhämtades från Statistiska centralbyråns webbplats (http://www.scb.se).

Resultat

Studiepopulation, skademekanismer och primära vårdkontakter. Totalt inkluderades 162 patienter i studien, varav 69 kvinnor. Medelåldern var 69 år, medianåldern 76 år, och 119 patienter var ≥60 år. Kvinnorna hade högre medel- och medianålder (73 respektive 81 år) än männen (66 respektive 72 år). Hos männen sågs en ökande incidens av skallskada från 70–79 års ålder och uppåt och hos kvinnorna från 80–89 års ålder och uppåt (P < 0,05) (Figur 2). Den dominerande skademekanismen var fall i samma plan (n = 100) eller fall mellan olika plan (n = 28) (Tabell I). De flesta (n = 130) patienter transporterades till sjukhus med ambulanstransport, varav 126 med bilburen ambulans och 4 med ambulanshelikopter. 28 patienter inkom med allmänt transportmedel eller egen bil, medan 1 patient kom gående till sjukhus. För 3 patienter saknades uppgift om transporten till sjukhus. 

Prehospital handläggning. Totalt 124 patienter omhändertogs prehospitalt med hjälp av bilburen ambulans. 67 av dessa hade ingen påverkan på medvetandegraden på skadeplatsen, mätt med Reaction level scale (RLS). 41 patienter hade måttlig påverkan (RLS 2–3), medan 16 patienter var medvetslösa (RLS ≥4). Bland patienter <60 år (n = 33) hade 19 patienter RLS ≥2, medan för patienter ≥60 år var motsvarande siffra 38  patienter (P < 0,05).

Enligt RETTS triagerades 66 patienter som grön prioriteringsnivå, 42 som orange och 22 som röd (Fakta 1, Figur 3 och 4). Av alla ambulanstransporterna (inklusive helikopter) hade 99 patienter prioritet 2 in till sjukhus, medan övriga hade prioritet 1 (Figur 4). Av de 73 patienter som bedömdes som prioritet 1 vid utlarmning transporterades 30 in från olycksplatsen med samma prioritet (Figur 3). Av dem som triagerades som grön prioriteringsnivå erhöll majoriteten transport med prioritet 2, medan förhållandet för patienter som triagerades som röd nivå var det omvända (Figur 4).

Hospital handläggning. Väntetiden från ankomst till sjukhus till bilddiagnostik med datortomografi (DT) var längre för patienter ≥60 år än för yngre patienter (2 timmar och 16 minuter respektive 1 timme och 40 minuter; P < 0,01). Andelen patienter som väntade >4 timmar på att få DT-undersökning utförd var >4 gånger så hög bland äldre patienter som bland patienter <60 år (P < 0,05). 59 patienter ≥60 år som transporterades med ambulans genomgick DT-undersökning inom 4 timmar från larmtidpunkten, och bland patienter <60 år genomgick 28 undersökning inom 4 timmar (P < 0,05) (Tabell II). Ingen patient som inkom med ambulans till Lycksele lasarett genomgick DT-undersökning inom 2 timmar från larmtidpunkt jämfört med 19 patienter i Umeå och 6 patienter i Skellefteå. DT-undersökning utfördes inom 4 timmar från larmtidpunkt hos 62 patienter i Umeå, 18 patienter i Skellefteå och 11 patienter i Lycksele (ej signifikant) (Tabell III). 

När vi analyserade hur lång tid det tog från ankomst till sjukhus till dess att DT-undersökning var utförd, och inkluderade även patienter som transporterats på annat sätt än med ambulans, fann vi att 56 procent, 46 procent respektive 43 procent av patienterna i Lycksele, Umeå respektive Skellefteå hade genomgått DT-undersökning inom 2 timmar (Tabell III). 

Av de inkluderade patienterna behandlades 49 med ASA och 17 med warfarin (Tabell IV). 11 av 17 warfarinbehandlade patienter genomgick DT-undersökning inom 2 timmar, medan motsvarande siffror för ASA-behandlade patienter var 14 av 49 (P < 0,05). 

Provtagning för alkohol i blodet gjordes på 42 patienter. Hos 18 av dessa kunde alkohol påvisas i blod med ett medelvärde på 1,9 promille (0,2–3,2 promille). Hos ytterligare 7 patienter fanns dokumentation som talade för alkoholpåverkan vid skadetillfället. I åldersgruppen ≥60 år genomgick 20 patienter blodprovstagning för alkohol, men endast 2 av dem hade positivt resultat för detta.

För de 139 patienter som var vid liv 30 dagar efter ankomst till sjukhus var medel- och medianvårdtid 15 respektive 9 vårddygn. Bland patienter <60 år var medelvårdtiden 9 dygn (median 3 dygn), medan patienter ≥60 år hade en medelvårdtid på 17 dygn (median 11 dygn) (P < 0,05). Den längsta vårdtiden var 84 dygn. 

25 patienter genomgick operation för sina skador. Bland patienter ≥60 år fick 38 procent vänta ≥4 timmar på kirurgisk intervention. Motsvarande siffra för de yngre patienterna var 73 procent (P < 0,05) (Tabell II).

23 patienter, 12 kvinnor och 11 män, avled inom 30 dagar efter ankomst till sjukhus. 21 av de avlidna var ≥60 år. De patienter som avled hade genomgått DT-undersökning i 80 procent av fallen inom 4 timmar, och vi fann inget samband mellan väntetid för DT-undersökning och mortalitet (data ej visade). Ingen av de avlidna <60 år var ordinerad antikoagulantia eller trombocythämmare. 10 patienter i den yngre åldersgruppen behandlades med ASA (n = 6) eller warfarin (n = 4). Av 98 patienter i den äldre åldersgruppen som överlevde behandlades 41 med ASA och 12 med warfarin.

Diskussion

Tidigare studier har visat att mediantiden mellan skadehändelse och ankomst till akutmottagning var 1 timme längre (2,5 timme) för äldre patienter än för yngre, att äldre (≥60 år) fick vänta längre på DT-undersökning och kirurgisk intervention än yngre och att äldre patienter med skallskador har högre dödlighet än yngre patienter [1, 12]. Vår studie bekräftar dessa tidigare fynd. Vi fann att väntetiden för bilddiagnostik var längre för de äldre patienterna och att mortaliteten var signifikant högre bland de äldre patienterna än bland de yngre (18 procent respektive 5 procent). 

Oklart varför handläggningstiderna är längre hos äldre

Vi kan bara spekulera i orsaken till den förlängda handläggningstiden till bilddiagnostik av äldre. Våra fynd är överraskande konsekventa genom hela vårdkedjan inkluderande medvetandebedömning och triagering. Det kan finnas flera förklaringar till våra fynd. Dels kan äldre patienter vara påverkade av läkemedel i högre utsträckning än yngre, dels kan även högre samsjuklighet möjligen bidra till att förmågan att berätta vad som har hänt och hur man mår minskar. Detta kan i sin tur påverka både transport och handläggning. Skillnaden i skademekanism mellan äldre och yngre, där 73 procent av de äldre skadade sig genom fall i samma plan jämfört med 30 procent av de yngre (P < 0,05), kan också ha påverkat bedömningen av prioritet och nivå av triagering prehospitalt men även efter ankomst till sjukhus. Trots skillnaden i skademekanism hade de äldre tendens till allvarligare skador och klart ökad mortalitet. 

Den kliniska handläggningen av patienter med skallskador i Västerbotten görs enligt en etablerad algoritm, där medvetandegrad oftast bedöms enligt RLS- eller GCS- (Glasgow coma scale)skalorna [13, 14]. Man har tidigare funnit problem med att översätta de kliniska bedömningarna (RLS och GCS) till AIS-skalan och därtill att GCS-skalan korrelerar dåligt med tillståndet hos äldre patienter med skallskada [15-17]. Vi fann att ungefär 40 procent av patienter ≥60 år hade RLS ≥2 jämfört med 60 procent av patienterna <60 år. Förhållandet var det motsatta då skadans allvarlighetsgrad bedömdes enligt AIS-kriterier, där 43 procent av de äldre patienterna hade AIS ≥4 jämfört med 34 procent hos de yngre. 

En bidragande orsak till skillnaden i behandling av äldre och yngre kan således vara att de äldre inte är så påverkade av sin skada, vilket leder till nedprioritering i handläggningen av dessa patienter. Det behövs dock större studier för att bekräfta detta antagande. Mortaliteten i vår studie stämmer väl överens med mortaliteten vid lätta till medelsvåra skallskador i tidigare studier [17, 18]. 

Inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet

Fler äldre än yngre patienter behandlades med warfarin eller ASA, men endast patienter med warfarinbehandling prioriterades för en snabbare handläggning. Vi fann inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet, vilket möjligen kan bero på den högre prioriteringen av patienter med warfarinbehandling. 

En annan viktig riskfaktor för och vid skallskador är alkohol [19]. Vi observerade att alkoholhalten i blod endast var uppmätt hos en mindre del av patienterna, varför det är svårt att dra några vidare slutsatser kring betydelsen av alkohol i vår studie. 

Fler patienter hade sökt via hälsocentral i Lycksele

Vad gäller skillnader mellan de olika sjukhusen sökte patienter i Lycksele i högre grad hälsocentral initialt eller åkte privatbil till sjukhus än patienter i Umeå och Skellefteå. Förklaringen är sannolikt att avstånden till sjukhus i Lycksele är längre och att det därmed är naturligt att söka hälsocentralen, som är den närmaste vårdinrättningen. Våra observationer visar på vikten av kompetens att handlägga denna typ av skador vid hälsocentraler som är belägna på långt avstånd från sjukhus. 

En annan observation vi gjorde är att de flesta patienter i Lycksele genomgick DT-undersökning inom en liknande tidsrymd som patienter i Umeå och Skellefteå, trots senare ankomst till sjukhus. Det är oklart om detta berodde på högre prioritering för DT-undersökning vid skallskada eller på att väntetiden för röntgenundersökningar generellt är kortare i Lycksele. 

Rutinerna för omhändertagande kan bli bättre

Sammanfattningsvis fann vi att äldre med skallskada hade betydligt högre mortalitet och längre vårdtid än yngre patienter. En bidragande orsak till detta kan vara att det akuta omhändertagande av äldre skedde med lägre medicinsk prioritet, vilket gjorde att de i större utsträckning än yngre fick vänta längre på diagnostik. Våra fynd indikerar att rutiner kring omhändertagandet av äldre patienter med skallskador kan förbättras.