Kylbehandling efter förlossnings­asfyxi minskar skadeutveckling

Cerebral pares (CP) är en samlingsterm för många olika grader och typer av motoriska funktionsnedsättningar som har gemensamt att de orsakats av icke-progressiva förändringar i hjärnan, som uppstått före 2 års ålder [1]. CP är den vanligaste motoriska funktionsnedsättningen hos barn. Orsakerna till CP har varierat genom åren, men den totala prevalensen har i flera decennier legat stabilt kring 2–2,5/1 000 födda i flera länder [2]. 

CPUP är ett uppföljningsprogram och nationellt kvalitetsregister för personer med CP, där hela landet är anslutet. Prevalensen barn med CP i CPUP Sverige i åldrarna 5–16 år var 2,15/1 000 under 2016, vilket talar för en mycket hög täckningsgrad [3-4]. Målet med CPUP är att genom standardiserad kontinuerlig uppföljning tidigt identifiera sekundära komplikationer och därigenom tidigt kunna sätta in behandling. Med CPUP har t ex andelen barn med CP i Sverige som drabbas av höftluxation reducerats från 8 till 0,4 procent [5-6].

CP-panoramat 

Även om CP-prevalensen varit oförändrad under decennier, har CP-panoramat successivt ändrats. Ökan­de kunskap om riskfaktorer har lett till ständiga förbättringar för att minska hjärnskador hos foster och nyfödda barn. Dessa förbättringar har påverkat fördelningen mellan olika typer av CP och lett till en allt större andel med lägre grad av funktionsnedsättning [7-10]. 

I CPUP och i andra studier finns nu för första gången tecken på minskande total CP-prevalens bland barn födda under senare år [4, 10-11]. I den senaste undersökningen av CP-panoramat i västra Sverige bland barn födda 2007–2010 sågs en minskning av dyskinetisk CP hos barn födda i fullgången tid [10].

Förlossningsasfyxi och typ av CP 

Förlossningsasfyxi orsakar en liten andel av all CP och då framför allt vid fullgången graviditet då talamus och basala ganglier snabbt kan få irreversibla skador på grund av särskilt ömtålig blod- och energiförsörjning. Skador i detta område orsakar CP av dys­kinetisk typ, vilken hittills utgjort ca 15 procent av alla fall av CP i Sverige [3, 7-10]. Långvarig asfyxi kan också medföra utbredda kortikala skador, vilket gör att spasticitet blir det dominerande neurologiska symtomet i stället för dyskinesi, dvs CP av spastisk typ. 

Rekommendationen i början av 2000-talet att förlösa med kejsarsnitt i stället för vaginal förlossning vid sätesändläge och rekommendationer åren 2005 re­spektive 2011 att förlösa tidigare vid överburenhet (före graviditetsveckorna 43 respektive 42) har medfört minskad förekomst av asfyxi och perinatal död [12]. I projektet »Säker förlossning« har rutiner förbättrats och personal på förlossningskliniker genomgått extra utbildning med syfte att minska förekoms­ten av förlossningskomplikationer [13].

Kylbehandling vid förlossningsasfyxi

Kylbehandling som påbörjas före 6 timmars ålder och pågår under 72 timmar minskar omfattningen av den sekundära skadeutvecklingen under de första dygnen efter ett asfyxitillbud och har visat sig öka den neonatala överlevnaden vid svår asfyxi. Det finns hittills inga tecken på att den ökade överlevnaden skett till priset av svårare hjärnskador hos de barn som inte skulle ha överlevt utan kylbehandling. Kylbehandlade barn utvecklas bättre motoriskt och kognitivt än barn med lika svår asfyxi som överlever utan kylbehandling [14-16]. 

Huruvida dessa resultat står sig då kylbehandling överförs från strukturerade forskningsstudier till rutinsjukvård är dock inte studerat. Kylbehandling till 33,5 grader under 72 timmar vid svår asfyxi hos barn födda i fullgången tid angavs av Svenska barnläkarföreningen 2007 som »standardbehandling« i Sverige. 

Indikationer för kylbehandling är måttlig eller svår hypoxisk ischemisk encefalopati med Apgarpoäng <5 vid 10 minuters ålder eller betydande acidos i kombination med påverkad vakenhet, klinisk eller EEG-mässig anfallsaktivitet eller andra tecken på måttlig eller svår hypoxisk ischemisk encefalopati [17]. Barn med svår hypoxisk ischemisk encefalopati är ofta helt slappa, medvetslösa och behöver avancerad intensivvård med respiratorbehandling inom den förs­ta levnadstimmen. 

Vid beslut om kylbehandling avbryts normala värmeupphållande åtgärder, och barnet transporteras till enhet med kylbehandlingsresurser så fort som möjligt. Kylning på kylmadrass eller med kylmössa sker sedan på neonatal intensivvårdsenhet under noggrann övervakning och behandling för att upprätthålla normala fysiologiska parametrar. Enligt Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) kylbehandlades 0,68/1 000 barn födda 2011–2015 [18]. 

Frågeställningar

Har då införandet av kylbehandling vid förlossnings­asfyxi påverkat CP-panoramat? Har överlevande barn med CP efter kylbehandling lindrigare eller svårare funktionsnedsättning än barn med CP som överlevt svår asfyxi utan kylbehandling? För att söka svar på dessa frågor har vi använt CPUP-data för att jämföra fördelningen av olika CP-typer och associerade funktionsnedsättningar hos dessa barn. 

Metod

En retrospektiv genomgång har gjorts av ­registerdata från en i det närmaste total population barn med CP i Sverige: 3 676 barn födda 2000–2016 och registrerade i CPUP 1 juli 2017. Barnens funktionsnivåer klassificeras 1–2 gånger årligen enligt Gross motor function classification system (GMFCS) och Manual ability classification system (MACS), båda med en 5-gradig skala där nivå I innebär lägst funktionsnedsättning och nivå V störst nedsättning [19]. CP och CP-subtyp klassificeras efter 4 års ålder enligt Surveillance of cer­ebral palsy in Europe (SCPE) [1] och rapporteras till CPUP av neuropediatriker. 

De barn som ännu inte fått bekräftad CP-diagnos ingår inte i denna studie. Fördelningen av kön, dominerande neurologiskt symtom, GMFCS- och MACS-­nivåer skilde sig inte mellan barn som ingick i underlaget till studien (n = 2 150, 59 procent) och övriga barn i CPUP (n = 1 526) (Tabell 1). Av de barn som var rapporterade av neuropediatriker exkluderades utrikes födda (n = 417) och barn med postnatal hjärnskada (n = 97) liksom de som inte hade varit aktuella för kylbehandling enligt kliniska kriterier: födda före graviditetsvecka 36 (n = 646), medfödda missbildningar (n = 199) eller medfödd infektion (n = 10). Resterande 781 barn födda år 2000–2016 hade alla av neuro­pediatriker konfirmerad CP-diagnos, subtyp och associerade tillstånd. 

Definitionen av »asfyxi« i studien bestämdes av de intervall för Apgarpoäng vid 5 och 10 minuters ålder som samtliga kylbehandlade barn i studien hade. Apgarpoäng 0–1 vid 5 minuters ålder eller Apgarpoäng <4 vid både 5 och 10 minuters ålder klassificerades som »svår asfyxi«. I övrigt klassificerades Apgarpoäng <6 vid 5 minuters ålder eller <7 vid 10 minuters ålder som »måttlig asfyxi«; högre Apgarpoäng klassificera­des som »ej asfyxi«. I studiens definition av »ej asfyxi« ingår Apgarpoäng 6 vid 5 minuters ålder, vilket skulle klassificerats som asfyxi enligt den sedvanliga definitionen [20]. 

För bortfallsanalyserna användes χ²-test. Tvåsidigt Fishers exakta test användes för jämförelser mellan kylbehandlade och icke-kylbehandlade barn beträffande förekomst av dyskinetisk CP-typ, svårast re­spektive lindrigast motorisk funktionsnedsättning och intellektuell funktionsnedsättning. 

Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Lund (LU-443-99).

Resultat

Av de 781 barnen (450 pojkar) hade 227 asfyxi enligt studiens definition, varav 39 hade kylbehandlats. De kylbehandlade barnen hade i större utsträckning svår asfyxi (Tabell 2). Bland kylbehandlade barn var dyskinetisk CP vanligare än bland övriga barn med CP efter asfyxi (25/39 [64 procent] respektive 77/187 [41 procent]; P < 0,05) (Figur 1). 

Den svåraste motoriska funktionsnedsättningen (GMFCS V) var klart mindre representerad i den kylbehandlade gruppen barn än hos övriga barn med CP efter asfyxi (6/38 [16 procent] respektive 62/187 [33 procent]; P < 0,05). Andelen med den högsta motoriska funktionsnivån (GMFCS I) var dock lägre i den kylbehandlade gruppen (3/38 [8 procent] respektive 42/187 [22 procent]; P < 0,05) (Figur 2). 

Uppgift om kognitiv funktion fanns för 25/39 (64 procent) av de kylbehandlade och 116/188 (62 procent) av övriga med asfyxi. Jämförelse mellan grupperna barn med och utan rapporterad kognitionsnivå visade likartad könsfördelning (pojkar 57 procent vs 54 procent), fördelning av CP-subtyper (spastisk CP 75 procent vs 72 procent, dyskinetisk CP 19 procent vs 18 procent), anfall före 72 timmars ålder (37 procent vs 38 procent), GMFCS-fördelning (I–III 68 procent vs 75 procent), MACS-fördelning (I–III 70 procent vs 71 procent). De kylbehandlade barnen med CP efter asfyxi hade lägre förekomst av intellektuell funktionsnedsättning än de icke-kylbehandlade barnen (10/25 [40 procent] respektive 76/116 [66 procent]; P < 0,05). 

Diskussion

I de nationella kvalitetsregistren samlas prospektivt och strukturerat personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Styrkan med kvalitetsregisterdata är att de speglar verkligheten i ordinarie sjukvård utan strikt följsamhet till studieprotokoll som under pågående vetenskapliga projekt. I CPUP följs nästan alla barn med CP i landet från späd ålder, och bedömningarna utförda av fysio- och arbetsterapeuter kunde användas för bortfallsanalys av den grupp barn som ännu inte rapporterats av neuropediatriker. Studiegruppen torde enligt analysen vara representativ för populationen jämnåriga med CP i landet. 

Alla faktorer som ingår i kliniska indikationer för kylbehandling finns inte i CPUP-registret. Apgar­poäng vid 5 och 10 minuters ålder har använts för att klassificera asfyxi i relation till kylbehandling, med strängare avgränsning än rekommenderat för ICD-­diagnos förlossningsasfyxi [20]. Barn som överlevt svår asfyxi utan CP finns inte i studieunderlaget, inte heller avlidna som skulle ha uppfyllt kriterier för CP-diagnos om de hade levt till 2 års ålder. Andra studier har visat att den ökade överlevnaden vid svår asfyxi inte har skett till priset av ökad andel barn med CP bland de överlevande [14-16], vilket stämmer med CP-panoramats utveckling i Sverige, där vi nu ser en tendens till sjunkande total CP-prevalens [4, 10]. 

Nyfödda som uppfyllt kriterier för kylbehandling har troligen fått sådan behandling efter introduktionen, varför flertalet i jämförelsegruppen med icke-kylbehandlad asfyxi är födda tidigare.

Bättre funktion efter kylbehandling

Denna studie talar för att kylbehandling efter införande i ordinarie sjukvård 2007 medfört att de barn som överlevt men fått CP har bättre funktion såväl motoriskt som kognitivt än icke-kylbehandlade barn med CP, trots att andelen med svår asfyxi bland de senare var lägre (Tabell 2). 

Andelen barn med CP som kan gå (GMFCS I–III) var ca 45 procent bland både kyl- och icke-kylbehandlade barn. En större andel av de icke-kylbehandlade barnen med asfyxi hade dock den högsta motoriska funktionsnivån (GMFCS I), vilket troligen beror på lägre andel med svår asfyxi bland dessa barn snarare än att kylbehandling orsakar skador. 

Andelen barn med den största funktionsnedsättningen (GMFCS V) var hälften så stor i den kylbehandlade gruppen som i gruppen icke-kylbehandlade barn (Figur 2). Skiftet till den näst svåraste grovmotoriska nivån (GMFCS IV) är en för individens del betydande, kliniskt signifikant vinst. Vid GMFCS V är rörelsehindret så stort att man har svårt att hålla huvud och bål mot tyngdkraften och inte kan sitta eller själv köra sin rullstol. Vid GMFCS IV kan man ofta själv ta sig fram med rullstol eller elrullstol och kanske ta stöd på benen vid korta förflyttningar eller överflyttningar.               

Brist på neuropediatriker/barnneurologer med habiliteringskompetens inom svensk habilitering medför en betydligt lägre rapportfrekvens till CPUP (75 procent) än övriga yrkesgrupper [4]. Även för barn över 4 år saknas uppgifter om fastställd CP-diagnos för en tredjedel av barnen i CPUP, vilket verkar medföra att flera barn med misstänkt CP inte får sin diagnos eller differentialdiagnos fastställd och därmed kanske inte får optimala insatser.

Den totala CP-prevalensen tenderar att minska

Det betydelsefulla fyndet av bättre kognitiv utveckling efter kylbehandling behöver bekräftas och kan nyanseras mer då en större andel av barnen är psykologtestade. I framtiden hoppas vi att landets habiliteringspsykologer får möjlighet att erbjuda testning av barn med CP enligt de nationella rekommendationerna och rapportera in i CPUP. Förutsättning är skapad för detta i CPUP, och rapportering från några landsting sker redan nu. 

Förutom vinster för barnet av psykosocial och pedagogisk natur kommer vi då i ett nationellt populationsbaserat material att kunna identifiera vinster eller förluster i kognitiv funktion av primärpreventiva insatser implementerade i ordinarie sjukvård. Den totala CP-prevalensen tenderar nu att minska [4, 10], framför allt bland barn födda i fullgången tid under åren 2007–2010 [10]. Denna minskning sammanfaller i tid med både projektet »Säker förlossning« och introduktionen av kylbehandling. 

Slutsats

Sammanfattningsvis visar studien med data från det nationella kvalitetsregistret CPUP att kylbehandling vid asfyxi hos nyfödda efter fullgången graviditet påverkar CP-panoramat med minskad förekomst av de svåraste flerfunktionshindren hos överlevande barn som får CP.

Läs även:

Kylbehandling av nyfödda har minskat svåra skador