Återställning av sinusrytm vid förmaksflimmer är indicerad för patienter som är påverkade av arytmin trots adekvat frekvenskontroll [1]. Patienter med sinusrytm upplever ökad ansträngningsförmåga och livskvalitet jämfört med patienter med förmaksflimmer [2-4]. Det finns teoretiska fördelar med återställning av sinusrytm hos patienter med förmaksflimmer med kort duration, även om det saknas evidens för ett mer gynnsamt förlopp på sikt [5, 6]. Elkonvertering är mer effektiv än farmakologisk konvertering (90 procent vs 70 procent [7, 8] omslag till sinusrytm vid nyligen debuterat förmaksflimmer) och sparar tid [1]. 

Propofol är ett säkert läkemedel vid procedursedering på akutmottagning [9]. I länder med en sedan länge etablerad akutsjukvårdsspecialitet administre­rar akutläkare (specialister i akutsjukvård eller ­seniora ST-läkare) propofol vid procedursedering med bevisad säkerhet [10-21]. År 2011 publicerades en studie av säkert införande av akutläkardriven procedursedering med propofol på två akutmottagningar i Nederländerna, där akutsjukvård då var en relativt ung specialitet [22]. 

Akutläkardriven propofolsedering av hemodynamiskt stabila patienter med förmaksflimmer infördes på akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus, Lund, i slutet av november 2016. I en prospektiv observationsstudie analyserades implementeringen och säkerheten av akutläkardriven propofolsedering under 18 månader. 

Metod

Patienter med förmaksflimmer eller -fladder med maximal arytmiduration om 48 timmar eller terapeutisk antikoagulantiabehandling under minst 4 ­veckor ansågs lämpliga för elkonvertering. För inklusion skulle patienterna uppfylla följande kriterier: 

  • syresaturation >90 procent på rumsluft 
  • systoliskt blodtryck >100 mm Hg 
  • P-kalium inom normalområdet 
  • avsaknad av överkänslighet mot propofol, soja och ägg.

Ett krav var att minst 2 timmar skulle ha förflutit sedan intag av klara vätskor och minst 6 timmar sedan övrigt peroralt intag.

Patienterna preoxygenerades med syrgas via reservoarmask och sederades med en första propofoldos om 0,5–1 mg/kg intravenöst följd av ytterligare 20 mg varje minut efter behov, med en rekommenderad maximal dos på 1,5 mg/kg kroppsvikt. Vitalparametrar registrerades var femte minut. Förekomst av biverkningar (kräkning, syresaturation <90 procent, systoliskt blodtryck <90 mm Hg alternativt blodtrycksfall ≥20 procent, hjärtfrekvens <50 slag per minut) registrerades vid varje sederingstillfälle. Stegvisa handlingsplaner upprättades för hantering av kräkning, ofri luftväg, ihållande apné, hypotoni och anafylaxi. 

I handlingsplanerna ingick att tillkalla narkosläkare vid biverkning som inte svarade på enkla åtgärder. 

Ett sederingsprotokoll, delvis i checklisteformat, utvecklades för att säkerställa indikationen för elkonvertering och sedering, adekvat monitorering, tillgång till utrustning och läkemedel samt för datainsamling. Sedering och elkonvertering genomfördes av två olika läkare. Patienter som elkonverterades framgångsrikt och lämpade sig för hemgång observerades i 2 timmar med avseende på eventuellt recidiv av förmaksflimmer.

Specialister i akutsjukvård och seniora ST-läkare i akutsjukvård som hade genomfört sina sidotjänstgöringar inom anestesi och på intensivvård var behöriga till certifiering för propofolsedering vid elkonvertering. Certifieringen bestod av två steg: först demonstrerade läkaren alla steg vid sederingen och handläggningen av eventuella biverkningar, och därefter sederades en patient i närvaro av en certifierad akutläkare eller anestesiolog. 

Certifieringen var frivillig. Sederingsprotokollet och certifieringsprocessen godkändes av akutmottagningens sektionschef och verksamhetschefen. Alla data från konsekutiva sederingstillfällen insamlades från ifyllda sederingsprotokoll och patientjournaler. Återkommande datagranskningar för kartläggning av biverkningsfrekvens planerades.

Resultat

Från den 28:e november 2016 till den 31:a maj 2018 genomfördes 321 konsekutiva akutläkardrivna propofolsederingar (Figur 1). Sammanlagt sederades 188 unika patienter (119 vid ett tillfälle och 69 vid två eller fler tillfällen). Män utgjorde 72 procent av studiepopulationen. Patienternas ålder (median) var 68 år och ASA-klass 2 (American Society of Anesthesiologists) [23]. Media­nerna för propofoldos respektive sederingsduration var 1,0 mg/kg kroppsvikt respektive 10 minuter.

Vid 32 tillfällen förekom apné >20 sekunder, och vid 7 tillfällen fick patienten stödventilation med Rubens blåsa. Vid 2 tillfällen sjönk syresaturationen kortvarigt till minimum 87 procent in­nan den svarade på enkla åtgärder. Det systoliska blodtrycket sjönk under 90 mm Hg vid 12 tillfällen; vid 11 av dem svarade blodtrycket på kristalloidinfusion. Vid det kvarstående tillfället tillkallades anestesiolog enligt handlingsplanen; patienten fick då 100 µg fenyl­efrin och ytterligare 70 mg propofol samt elkonverterades framgångsrikt. 

Vid 1 tillfälle fick en patient med initialt systoliskt blodtryck på 100 mm Hg 10 mg efedrin i förebyggande syfte av akutläkaren. Hjärtfrekvens <50 slag/min förekom vid 26 tillfällen efter elkonvertering. Vid 4 tillfällen administrerades atropin med önskad effekt; vid de övriga 22 tillfällena normaliserades hjärtfrekvensen spontant. Ingen patient kräktes. 

Anestesiolog kallades till akuten vid 5 tillfällen, var­av 1 på grund av hypotoni. Vid de övriga tillfällena var orsaken otillräcklig sedering trots propofoldos >1,5 mg/kg kroppsvikt. I samtliga dessa fall admini­­st­rerades ytterligare propofol, och patienterna sederades utan biverkningar.

Under studieperioden certifierades 11 akutläkare. Av de akutläkare som vid studiestart var behöriga genomgick 79 procent certifiering. Av de akutläkare som vid slutet av studieperioden var behöriga hade 59 procent certifierats. All certifiering var frivillig. Median­antal sederingar per akutläkare var 20 (1–111). 6 akutläkare genomförde minst 20 sederingar var, och tillsammans genomförde de 91 procent av alla sederingar. 

Omslag till sinusrytm erhölls i 92 procent av fallen. Patienterna observerades i 2 timmar efter elkonvertering (298 av 321 tillfällen). 2 patienter fick recidiv av förmaksflimmer under observationstiden. Vid 1 tillfälle identifierades signifikant bradykardi som ledde till att patienten lades in på hjärtavdelningen. Vid ett annat tillfälle upptäcktes kortvariga takykardiepisoder, vilka dock inte förhindrade planerad hemgång.

Diskussion

Akutsjukvård blev en tilläggsspecialitet i Sverige 2008 och en basspecialitet 2015. Kompetens i procedursedering ingår i de svenska [24] och europeiska målbeskrivningarna [25] i akutsjukvård. Förmaksflimmer drabbar ca 3 procent av Sveriges vuxna befolkning [26], och patienter med förmaksflimmer söker eller remitteras varje dag till akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus, Lund. Många patienter inkommer redan fastande sedan flera timmar. 

Före 2017 var det praxis på akutmottagningen i Lund att tillkalla en anestesiolog vid elkonvertering av patienter med förmaksflimmer. Anestesiologen hade många andra uppgifter, vilket ibland resulterade i att patienter väntade på elkonvertering på akutmottagningen i över 10 timmar.

Vad gäller valet av sederande läkemedel föll detta på propofol mot bakgrund av tidigare dokumenterad säkerhet [9], kortvarig verkan hos preparatet och an­­e­stesiologisk praxis på vårt sjukhus. 

Biverkningar vid procedursedering kan kategoriseras i

  • händelser (t ex syresaturation <90 procent)
  • interventioner (t ex endotrakeal intubation)
  • förlopp (t ex aspirationspneumoni). 

Inom varje kategori graderas biverkningarna som lindriga till allvarliga [27]. Under denna studie förekom inga händelser som skulle klassificeras som allvarliga. Inga luftvägsinterventioner utöver manuella handgrepp krävdes (inga fall av svalgtub, larynxmask eller endotrakeal intubation). Ingen patient behövde inneliggande vård till följd av sederingsbiverkningar. Frekvensen av biverkningar i vår studie är jämförbar med den som tidigare beskrivits i en nederländs­k studie [22].

I den nederländska studien infördes akutläkardriven propofolsedering under översikt av en specialist i akutsjukvård från USA. Inom Lunds akutläkarprogram finns inga specialister i anestesi och intensivvård. 

Vi valde en implementeringsprocess där två akutläkare certifierades av en anestesiolog på akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Övriga akutläkare certifierades på akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus, Lund, av certifierade akutläkare. Certifieringsprocessen var frivillig. Majoriteten av de akutläkare som vid studiestart var behöriga genomgick certifieringen. Det förelåg en betydande variation i antalet sederingar mellan olika akutläkare, vilken bara delvis kan förklaras av tjänstgöringsgrad på akutmottagningen. 

I vilken grad akutläkardriven procedursedering kan implementeras beror på antalet akutläkare som blir behöriga och på personalomsättningen.

Denna prospektiva observationsstudie med fler än 300 sederingstillfällen indikerar att akutläkare som genomfört placering inom anestesi och intensivvård kan hantera propofolsedering till hemodynamiskt stabila patienter med förmaksflimmer på ett säkert sätt. Detta leder till kortare handläggningstider och minskad köbildning på akutmottagningen. Dessutom minskar anestesiologernas arbetsbelastning. 

Studien visar även att en enkel certifieringsprocess, implementerad på akutmottagningen av akutläkare, är genomförbar. Resultaten kan dock inte generaliseras till procedursedering med läkemedel med längre effektduration eller högre biverkningsfrekvens än propofol.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.