Fler utreddes för osteoporos efter införande av frakturkedja

Genomgången osteoporosfraktur utgör en betydande risk för ytterligare fraktur, såvida det bakomliggande tillståndet inte behandlas. Detta har uppmärksammats på senare år, men fortfarande långt ifrån åtgärdats. En förklaring till brist på åtgärd kan vara de många olika enheter som är inblandade i omhändertagande av patienter med osteoporos och brist på samordning dem emellan. De samhälleliga kostnaderna för osteoporos är betydande och väntas öka. Uppskattningsvis inträffade 107 000 osteoporosfrakturer i Sverige år 2010, till en uppskattad kostnad av cirka 13,8 miljarder kronor [1]. Enligt beräkningar i samma studie väntas siffrorna öka till 135 000 osteoporosfrakturer år 2025, medförande en uppskattad kostnad på cirka 17 miljarder kronor. Om adekvat behandling skulle ges beräknas denna patientgrupp löpa signifikant minskad risk för nya frakturer, medförande minskat lidande och minskade kostnader.

Arbetsmodeller för att förbättra omhändertagandet av frakturpatienter har utvecklats i ett flertal länder och man använder numera begreppet »fracture liaison service« (FLS) allt mer. Härmed avses ett strukturerat handläggande av patienter som drabbats av en osteoporosfraktur med tonvikt på diagnos och behandling, ofta under ledning av en särskild koordinator [2]. Införandet av dessa modeller har ökat antalet patienter med diagnostiserad och behandlad osteoporos. Eftersom distal radiusfraktur ofta inträffar tidigare än övriga osteoporosfrakturer kan denna fraktur utgöra ett lämpligt interventionstillfälle för att förhindra efterföljande frakturer [3]. 

Vid Hallands sjukhus Halmstad infördes en frakturkedja i oktober år 2013. Utsedda sjuksköterskor (frakturkoordinatorer) på ortopedkliniken fångar upp öppenvårdspatienter över 50 år vid enveckaskontrollen efter distal radiusfraktur eller överarmsfraktur efter lågenergivåld. Även slutenvårdspatienter följs upp, men omfattas ej av denna utvärdering. Öppenvårdspatienterna genomgår bedömning med frakturriskinstrumentet FRAX (en gratis internetbaserad algoritm som beräknar tioårsrisken för fraktur), och om resultatet är 15 procent eller högre skrivs remiss till primärvårdsläkaren för vidare handläggning och uppföljning, till exempel remittering för bentäthetsmätning (DXA).

Syftet med denna studie var att utvärdera eventuell påverkan på diagnostik och behandling av osteoporos efter införandet av en frakturkedja på Hallands sjukhus Halmstad. Subgruppen radiusfrakturpatienter valdes för att begränsa studiestorleken.

Metod

Vi utförde en retrospektiv journalstudie med deskriptiv studiedesign med två mätperioder, dels före och dels efter införandet av frakturkedjan. 

Två grupper, en före och en efter frakturkedjans implementering oktober år 2013, inkluderades med vardera 63 konsekutiva patienter över 50 års ålder som via ortopedklinikens akutmottagning på Hallands sjukhus Halmstad fått diagnosen radiusfraktur. Cirka ett år skiljde dessa grupper åt. Vi exkluderade 3 avlidna samt 4 utomlänspatienter av uppföljningsskäl. En patient med radiusfraktur till följd av högenergivåld uteslöts också då våldet snarare än benskörhet misstänktes vara huvudorsak till frakturen. 

Patienterna identifierades genom sökning på dia­gnoskoderna för distal radiusfraktur, och sedan inhämtades journaluppgifter avseende DXA-undersökningar och förskrivning av läkemedel mot osteoporos. Varje DXA-utlåtande granskades avseende eventuell osteoporos eller osteopeni samt behandlingsrekommendation (på Hallands sjukhus Halmstad tolkades undersökningarna av endokrinologer vilka i utlåtandet även gav behandlingsrekommendation).

Statistisk beräkning utfördes. Nollhypotesen att andelen utredda respektive behandlade patienter var oberoende av frakturkedjan testades med Fishers exakta test, där ett internetbaserat beräkningsverktyg (socscistatistics.com) utnyttjades. 

Studien var ett ST-projekt samt en kvalitativ verksamhetsutvärdering, varför ingen etikprövning gjordes; i stället har respektive verksamhetchef från vårdcentral, ortoped- och röntgenklinik godkänt arbetet och inhämtningen av journaluppgifterna.

Resultat 

Datainsamlingen resulterade i 126 patienter efter exklusion. Uppdelat på de två tidsperioderna före och efter frakturkedjan inkluderades 63 konsekutiva patienter i vardera gruppen. Demografisk beskrivning av materialet kan ses i Tabell 1.  

I Figur 1 ses resultaten innan frakturkedjans införande. Endast 6 procent (4 av 63 patienter) med radiusfraktur genomgick DXA inom ett år efter frakturen. Av de fyra patienter som genomgick DXA efter aktuell fraktur blev tre rekommenderade osteoporosbehandling, och vid läkemedelsavläsningen var alla tre fortsatt förskrivna läkemedel enligt rekommendationen efter 18 månader. Totalt hade 8 procent (5 av 63 patienter) osteoporosbehandling i adekvat kombination (skelettspecifik medicinering i kombination med kalcium- och D-vitaminsubstitution). Ytterligare 13 procent (8 av 63 patienter) var förskrivna enbart kalcium- och D-vitaminsubstitution av oklar orsak.

Efterföljande års resultat efter frakturkedjans införande visade större andel utredda och behandlade patienter, se Figur 2. Tjugotvå av 32 genomförda FRAX-bedömningar utföll med resultat på 15 procent estimerad tioårsrisk för fraktur eller mer. Av dessa 22 patienter utreddes 18 vidare med DXA enligt aktuell nationell rekommendation. 

Total andel patienter utredda med DXA efter fraktur uppgick till 36 procent (23 av 63 patienter) efter frakturkedjans införande. Fem patienter utreddes med DXA utan att ha fångats upp i frakturkedjan. Av de 23 blev 17 rekommenderade behandling, och rekommendationen följdes i 12 av fallen vid läkemedelsavläsningen. I de fall rekommendationen ej följdes hade behandling provats eller diskuterats mellan patient och läkare i 4 av 5 fall. Totalt hade 24 procent (15 av 63 patienter) adekvat osteoporosbehandling förskrivet 18 månader efter fraktur i denna grupp. Ytterligare 10 procent (6 av 63) var förskrivna enbart kalcium- och D-vitaminsubstitution av oklar orsak. I Tabell 2 jämförs resultaten före och efter frakturkedjan.

Diskussion

Med frakturkedjan åstadkoms ett sexfaldigande av andelen patienter med radiusfraktur som utreddes med DXA. Det bereddes därmed möjlighet att intervenera i detta tidiga skede för att undvika senare och ofta svårare osteoporosfrakturer, till exempel kotkompres­sioner och höftfrakturer. Socialstyrelsen skriver att arbetssättet med frakturkedjor kan minska andelen nya frakturer med 40 procent [4]. 

Vår kedja organiserades med inspiration från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, i vilka riskvärdering med FRAX är central. Kring FRAX finns en del kontroverser [4, 5]. Det har med viss rätt upprört forskarsamhället att beräkningsalgoritmerna ännu inte släppts fria för användning av andra forskare. Verktyget är gratis, hittas på internet och är för den som inte har stor erfarenhet av riskvärdering av frakturpatienter ett gott stöd för att hamna relativt rätt i den uppskattade frakturrisken. FRAX har dock erkända svagheter. Exempelvis tas inte hänsyn till antal genomgångna frakturer eller om dosen kortison är låg eller hög. Det saknas evidens för användning av FRAX-instrumentet vid riskbedömning av patienter som redan är insatta på skelettspecifik medicinering, och FRAX kan i nuläget inte användas vid uppföljning utan har sitt stora värde vid primär riskevaluering.

Cirka 50 procent av patienterna med radiusfraktur genomgick FRAX-bedömning efter frakturkedjans införande. Resterande 50 procent utgjordes av patienter som akut­opererades eller patienter med odislokerade frakturer vilka inte hade standardiserad uppföljning på ortopedmottagningen. En andel på 6 procent remitterades till primärvården men blev ej utredda. Möjliga orsaker till detta kunde vara problem vid remitteringen, att distriktsläkaren inte bedömde vidare utredning indicerad eller att patienten själv avböjde vidare utredning.

Metoder för att följa upp den stora grupp patienter som akutopereras eller remitteras direkt till primärvården saknas inom den i denna artikel beskrivna organisationen, men bör utarbetas i de landsting/regioner som väljer att arbeta utifrån frakturkedjekonceptet. Här kan lösningarna se olika ut beroende på lokala förutsättningar. Arbetssättet för frakturkoordinatorn kan modifieras och innefatta journal- eller registersökning för att öka antalet identifierade patienter. Broschyrer och affischer på vårdavdelning respektive ortopedmottagning kan uppmana patienter att själva begära riskvärdering med FRAX. Att erbjuda primärvårdsläkare vidareutbildning i ämnet respektive att införa osteoporossjuksköterskor på vårdcentraler kan vara andra tänkbara angreppssätt. För att hela kedjan ska fungera krävs en övergripande och sammanhållande funktion.

En rimlig framtida målsättning kan vara att utföra en riskbedömning med FRAX på alla patienter med fraktur. Enligt Socialstyrelsen bör FRAX uppföljas med DXA när resultatet är 15 procent eller högre [5]. DXA-mätning av alla patienter är inte eftersträvansvärt. 

Andel adekvat behandlade patienter med manifest osteoporos trefaldigades efter frakturkedjans införande. Detta kunde åtminstone delvis bero på fler gjorda DXA, där primärvårdsläkaren enkelt kunde välja att följa rekommenderad behandling i utlåtandet. Den behandling som oftast rekommenderas är i allmänhet väl tolererad och billig då den är tillgänglig i generikaform. Följsamhet till behandling enligt DXA-utlåtandet kan inte vara 100 procent, då det alltid måste göras en individuell bedömning, och behandling måste ske i samråd med patienten. Tidpunkten för läkemedelsavläsning var cirka 18 månader efter frakturtillfället, och under denna tid kan patienten ha hunnit avbryta behandlingen av olika skäl. 

Det noteras att medelåldern var högre i den grupp som inkluderades efter frakturkedjans införande. Den högre åldern var sannolikt slumprelaterad, beaktande ett förhållandevis litet patientantal. Åldersskillnaden kan ha bidragit till det positiva utfallet vad gäller ökat antal utredda och behandlade patienter, då ålder är en stark riskfaktor för osteoporos och fraktur.

En fördel med frakturkedjan, och framför allt frakturkoordinatorerna, var den svårmätbara men av patienterna mycket uppskattade information och utbildning som gavs om osteoporos. Där gavs också möjlighet att diskutera viktiga icke-farmakologiska åtgärder för att minska frakturrisk, såsom exempelvis fysisk aktivitet samt olika former av fallförebyggande åtgärder. 

Utfallsmått såsom återfrakturer och mortalitet behöver undersökas närmare i framtiden. En studie rapporterar minskad återfrakturincidens samt mortalitet med 35 respektive 65 procent under en tvåårsuppföljning [6]. Fortfarande finns dock få studier på detta område när vår studie rapporteras.

Att ett förändrat arbetssätt är nödvändigt för att upptäcka och behandla osteoporos är tydligt och väldokumenterat i flera studier. Resultaten i denna studie talar entydigt för att frakturkedjan har åstadkommit en betydande förbättring. Det är önskvärt att frakturkedjor drivs på uppdrag av sjukvårdshuvudman. Ett positivt exempel är Region Gävleborg, varifrån man tydligt uppdragit att frakturkedjekonceptet ska implementeras. Den mångfacetterade utmaningen har framgångsrikt angripits, och man har på kort tid uppnått goda resultat enligt värdering av International Osteoporosis Foundation [7]. Goda resultat har också visats i Region Skåne och Västra Götaland. Vår studie stödjer att frakturkedjekonceptet är framgångsrikt för att öka utredning och behandling av patienter med hög risk för ny fraktur.