»Frakturkedjor« är den mest effektiva sekundärpreventionen

En tidigare fragilitetsfraktur ökar individens risk för framtida nya frakturer. Efter höft- eller kotfraktur är riskökningen för den enskilde lågt räknat fördubblad, ofta väsentligen högre. Den förhöjda risken kvarstår upp till tio år efter initial fraktur med högst risk under de första åren. I flera internationella epidemiologiska studier av höftfrakturer uppvisar 45–60 procent av patienterna tidigare frakturanamnes innan aktuell höftfraktur inträffar. Således bör det hos hälften av alla höftfrakturpatienter ha funnits en uppenbar möjlighet till preventiv intervention innan frakturen inträffade. Det är hälso- och sjukvårdssystemens uppgift att uppmärksamma varningssignalen! 

Internationellt – och nationellt – förbises tyvärr i stor utsträckning denna möjlighet till sekundär prevention, det vill säga att förebygga ytterligare fragilitetsfrakturer. Detta trots i dag god kännedom om effektiva åtgärder mot osteoporosrelaterade frakturer vad gäller allt från benspecifika läkemedel till fysisk viktbelastande aktivitet, fallprevention, adekvat nutrition och övriga livsstilsfaktorer [1-3].

Beträffande läkemedelsbehandling noterar Socialstyrelsen i Öppna jämförelser under de senaste åren att endast ca 15 procent erhåller sådan behandling 6–12 månader efter fraktur, i kontrast till att målsättningen enligt rekommendationer är det dubbla [2, 3]. I nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar betonas således vikten av utredning och behandling av patienter med fragilitetsfraktur. I den uppdaterade versionen från 2014 skärps riktlinjerna ytterligare: hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med fragilitetsfraktur en systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer (prioritet 3).

I analogi med övrig medicinsk verksamhet bör patienter med fragilitetsfraktur inte anses färdigbehandlade med mindre än att också åtgärder mot recidiv/refraktur har vidtagits. Införande av systematisk riskvärdering och strukturerade vårdkedjor, så kallade frakturkedjor, är ett sätt att tillförsäkra patienter med fragilitetsfrakturer att förebyggande av nya frakturer ingår i behandlingen. 

Systematisk frakturprevention

I Glasgow började man arbeta systematiskt med riskvärdering av frakturpatienter 1999 för att därefter inleda olika förebyggande åtgärder, inklusive läkemedelsbehandling [4]. Systematiken byggde på att man införde en särskild frakturkoordinator som tilldelades en central roll, en sjuksköterska med specialkompetens. Verksamheten benämndes FLS (fracture liaison service). I projektet ingick en planerad utvärdering, och denna visade sedermera ett reducerat antal frakturer liksom minskade sjukvårdskostnader [5].

Ett motsvarande initiativ togs i Kalifornien inom en större vårdorganisation med ca 13 miljoner personer. Även här kunde man visa att antalet höftfrakturer minskade jämfört med förväntat antal genom systematiskt arbete [6].

Modellerna för systematisk frakturprevention varierar något. En systematisk översikt visar att modeller med en specifik koordinator är mest effektiva, samt att det inte är tillräckligt med till exempel enbart utbildning och ökad medvetenhet [7, 8]. Sekundärpreventionen är eftersatt i de flesta länder. Nu sker på bred front ett införande av olika mer eller mindre systematiskt strukturerade modeller eller frakturkedjor.

Modellerna varierar beroende på sjukvårdssystem och lokala förutsättningar, men utgår från behandling av akuta frakturer inom sjukhusvården. Modellerna tillämpar därmed olika antal interventionskomponenter, vilka har utvärderats i en metaanalys [9].

• Frakturkedja typ A är den mest avancerade och har en central koordinator inom sjukhusvården med olika ansvarsfunktioner enligt FLS. Den kännetecknas, förutom av identifiering av frakturpatienter, av riskvärdering, bentäthetsmätning med DXA (dual energy X-ray absorptiometry), bedömning av sekundär osteoporos och eventuell initiering av farmakologisk behandling såväl som icke-farmakologiska åtgärder och risksanering.
• Frakturkedja typ B inkluderar också en central koordinatorfunktion inom sjukhusvården som identifierar och utreder patienten, men överlåter initiering av behandling och andra förebyggande åtgärder till primärvården.
• Frakturkedja typ C identifierar och informerar patienten om eventuell osteoporos och frakturrisk samt remitterar till primärvården för utredning och eventuell behandling.
• Frakturkedja typ D identifierar, men informerar endast patienten om, eventuell osteoporos och frakturrisk, och överlåter till patienten själv att söka eventuell hjälp.

I studien var det uppenbart att en tydlig behandlingsrekommendation gav högre behandlingsgrad [9]. Högst behandlingsgrad sågs när behandlingsintervention integrerades i den sammanhållna kedjan. Frakturkedja typ A ledde till att 79 procent remitterades till DXA och att 46 procent behandlades, medan behandlingsgraden vid frakturkedja typ D, där patienterna själva ansvarade för kontakt med vården, endast var 8 procent.

Så skapas en effektiv frakturkedja

Grundprincipen för en effektiv frakturkedja är enkel. En koordinator ansvarar för identifiering och riskvärdering samt en väl utarbetad logistik för att samordna involverade vårdgivare. Samordningen av kedjan sker genom koordinatorn, som antingen kan utgå från den verksamhet som ansvarar för osteoporos eller från ortopedkliniken som behandlar akuta frakturer. Andra verksamheter kan också vara aktuella, såsom geriatrik, endokrinologi eller internmedicin. Koordinatorn är vanligen sjuksköterska med specialkompetens, men kan ha annan yrkesbakgrund. Det är dock ortopedklinikens ansvar att tillförsäkra att sekundärprevention mot nya frakturer är en integrerad del av den totala verksamheten kring frakturomhändertagandet.

Riskvärderingen görs med hjälp av FRAX (modell för att beräkna 10-årsrisken för fraktur), men behöver kompletteras med bedömning av fallrisk och allmäntillstånd. Alla höftfrakturpatienter ska bedömas oavsett ålder samt övriga frakturpatienter över 50 års ålder. Identifieringen sker vanligen genom journalgranskning baserad på diagnoskoder, operationsliggare, akutliggare, röntgenlistor med mera eller genom frakturregistret, och bör ske inom de tre första månaderna efter fraktur. Nästa steg är ställningstagande till utredning och behandling, vilket kan göras av koordinatorn enligt utarbetad algoritm och i samråd med läkare. Effektivt preventionsarbete av fragilitetsfrakturer kräver emellertid ett multiprofessionellt arbetssätt, där primärvården har en nyckelroll när det gäller den kombination av åtgärder som oftast är aktuell: risksanering, fallförebyggande insatser och basal läkemedelsbehandling. Särskilt hos de allra äldsta är risksanering och fallförebyggande åtgärder mycket betydelsefulla. 

Det finns idag stor erfarenhet kring utveckling av vårdkedjor för att förebygga nya frakturer [10, 11]. I sammanhanget har Storbritannien fortsatt att vara ett föregångsland, och man har där utarbetat en klinisk standard kallad 5IQ (identification, investigation, information, intervention, integration, quality) i linje med grundstenarna i de flesta modeller [11]. En viktig erfarenhet när man ska starta en frakturkedja är att man måste börja i begränsad omfattning. Initialt kan man fokusera på antingen inneliggande patienter eller öppenvårdspatienter eller på någon frakturtyp, för att sedan successivt utveckla verksamheten. Frakturkedjor är till för att garantera att patienter med en känd hög risk systematiskt bedöms för eventuella åtgärder, vilket inte motsäger att även riskpatienter utan fraktur ska bedömas.

Att mäta effektiveten av strukturerad prevention

Om man inför en frakturkedja är det självklart att fortlöpande mäta om målen uppfylls. Man kan välja att både utvärdera delar i processen och det slutliga utfallet, det vill säga förekomst av ny fraktur. Socialstyrelsens Öppna jämförelser rapporterar andelen patienter med fraktur som har läkemedelsbehandling 6–12 månader efter fraktur. Detta är ett värdefullt mått, men ger endast begränsad information eftersom andra interventioner, exempelvis fallprevention, som sannolikt har mycket stor betydelse hos särskilt de äldsta, inte kan registreras för närvarande. Öppna jämförelser ger heller ingen information om huruvida behandlingen fortsätter eller avbryts.

Det har utarbetats ett internationellt ramverk för bästa praxis för frakturkedjor [12]. Det innebär att det finns en standard att mäta sin verksamhet mot samtidigt som förekomsten av en standard oftast ökar kvaliteten inom verksamheten. Ramverket innefattar 13 punkter om till exempel andelen patienter som identifieras, tidsaspekter, följsamhet till riktlinjer, patientuppföljning och effektutvärdering (Fakta 1). En utvärdering visar att grundstenarna är universella [13]. Indikatorerna utvärderas i förhållande till höftfrakturer, samtliga andra frakturer, inneliggande patienter, öppenvårdspatienter och organisationsnivå. Ramverket ger också en god vägledning till vilka komponenter som måste finnas när man bygger upp en frakturkedja.

Vårdkedjor, frakturreduktion och kostnad

Om inget görs vet vi att minst hälften av alla patienter med osteoporosfraktur får en ny fraktur. Vi vet också vilka riskfaktorer som är kopplade till hög risk samt att läkemedel mot osteoporos minskar risken. Däremot är det betydligt svårare att strikt vetenskapligt bevisa att andra interventioner, om än logiska (fallprevention, träning, medicinsanering, nutrition med mera), minskar frakturrisken. Särskilt problematiskt är det att visa frakturminskning även vid strukturerad prevention eftersom tiden till ny fraktur och effekten av intervention behöver ses på flera års sikt.

I allt fler länder arbetar man med att förbättra sekundärpreventionen vid fraktur, vilket speglas i antalet rapporter som utvärderar effekten av olika modeller. Det finns rapporter som visar att antalet höftfrakturer minskat med 25 procent, dock inte randomiserat utan i förhållande till förväntat antal [14]. En jämförelse mellan sjukhus med respektive utan FLS visade i en annan studie att antalet refrakturer minskade med 30 procent över en 3-årsperiod [15]. Ytterligare en studie indikerar en tidsberoende effekt vid FLS jämfört med sjukhus utan FLS, med en sjunkande trend redan efter 1 år och signifikant färre nya frakturer efter 2 år [16]. Man har också använt intermediärmått såsom antal patienter som genomgår DXA och antal patienter som börjat respektive fortsatt med läkemedelsbehandling. Sådana studier ger dock endast information om processen. Mortalitet har också använts som utfallsmått. En engelsk studie visade att FLS var associerad med 20 procents minskad mortalitet efter 1 år [16], medan en holländsk studie rapporterade en minskning av mortaliteten med 35 procent över 2 år [17]. 

I prioriteringsunderlaget för Socialstyrelsens rekommendationer 2014 ingick en ekonomisk analys. Man menade att införandet av systematisk riskvärdering och frakturkedjor, förutom färre frakturer, skulle innebära en kostnadsökning på kort sikt men kostnadsneutralitet från år 3 och framåt [2]. I den tidigare refererade studien från Glasgow [5] presenterades en kostnadsanalys som visade en kostnadsreduktion inom vården genom minskat antal frakturer. En amerikansk studie som utgår från mer avancerade modeller inklusive livskvalitet i form av QALY (quality adjusted life years) redovisar minskning av frakturer, kostnadsbesparing och vinst i QALY [18].

I beaktande av att vi globalt sett får en alltmer åldrande befolkning och därmed ökande antal frakturpatienter är det ytterst angeläget att vi gör allt vi kan för att reducera risken för nya frakturer hos dem med högst risk. Hela arsenalen av kända interventionsåtgärder behöver nyttjas, anpassade efter individen var för sig eller i kombination. Ett framgångsrikt preventivt arbete ger en självklar vinst i livskvalitet för patienterna och är gynnsamt för samhället. Många landsting har insett detta och har därför infört eller påbörjat implementering av vårdkedjor. I dag finns frakturkedjor – med varierande utformning – i Skåne, Västra Götaland, Östergötland, Gotland, Uppsala, Gävleborg och Norrtälje.