Sekundär osteoporos ett ofta missat tillstånd

Begreppet sekundär osteoporos används när låg bentäthet med ökad frakturrisk föreligger tillsammans med en tydligt identifierbar orsak annan än hög ålder eller menopaus [1]. Tillståndet förekommer i alla åldrar och hos både kvinnor och män. Andelen patienter med identifierbar orsak till osteoporos varierar i olika studier, men anges ofta vara högre hos män än hos kvinnor. En bakomliggande orsak föreligger hos 30–80 procent av män med osteoporos och 30–50 procent av kvinnor med osteoporos [2, 3]. Anledningen till att sekundär osteoporos är så vanligt är komplexiteten i regleringen av skelettomsättningen, där flertalet hormoner utövar olika effekter. Detta innebär att sjukdomar och läkemedel som påverkar hormonnivåerna ofta får en negativ effekt på skelettet. Även systemisk inflammation har via cytokiner en negativ effekt på skelettet, och inflammatoriska sjukdomar i kombination med glukokortikoidbehandling utgör en stor sjukdomsgrupp med risk för sekundär osteoporos (Fakta 1). Vid inflammatoriska tarmsjukdomar tillkommer eventuell malabsorption, och både närings- och energibrist leder till ytterligare försämrad skelettkvalitet. 

Sammantaget finns flera stora grupper av patienter som löper risk att utveckla sekundär osteoporos, vilket gör det nödvändigt att kunskap finns hos läkare inom både primärvård och sjukhusbaserad specialistsjukvård. 

Glukokortikoidinducerad osteoporos

Kortisonbehandling är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos. I Europa och USA behandlas ungefär 0,5–1,0 procent av den vuxna befolkningen med peroralt kortison. I högre åldrar ses en ökad användning upp till 2–3 procent [4]. 

Den största benförlusten sker tidigt och snabbt. Under första året av behandlingen minskar bentätheten med cirka 12 procent (1 SD) följt av en något mer långsam årlig minskning med omkring 3 procent. Mellan 30 och 50 procent av patienterna med långtidskortisonbehandling får frakturer, och de uppkommer oftast under första behandlingsåret. Hos patienter med kortisonbehandling uppkommer frakturer vid högre bentäthet jämfört med icke kortisonbehandlade. 

Den individuella känsligheten för kortison förefaller variera. Postmenopausala kvinnor förlorar benmassa snabbare än premenopausala kvinnor eftersom de har lägre benmassa från början på grund av östrogenbrist. Signifikanta förluster uppkommer i det trabekulära benet vid doser högre än 5–7,5 mg prednisolon/dygn. I en stor retrospektiv studie fann man att risken för både höft- och kotfrakturer var ungefär fördubblad hos patienter med 7,5 mg prednisolon eller mer, jämfört med de med dos lägre än 2,5 mg prednisolon dagligen [5]. Trots detta tydliga dosberoende finns ingen säker lägsta dos av glukokortikoider, sannolikt på grund av variation i individuell känslighet.

Malignitet och cancerbehandling

En annan relativt stor patientgrupp som riskerar sekundär osteoporos och frakturer är män och kvinnor som till följd av cancersjukdomar behandlas med läkemedel såsom glukokortikoider, cytostatika, aromatashämmare och GnRH-analoger (gonadotropinfrisättande hormon) [6]. En växande patientgrupp i befolkningen är canceröverlevare som i olika utsträckning har genomgått behandling med negativ effekt på skelettet. Prostatacancer och bröstcancer är två vanliga tumörsjukdomar som i dag behandlas med långvarig hämning av könshormoner. Det gör att denna grupp i hög utsträckning har ökad frakturrisk, vilket ofta förbises i en situation där tumörbehandlingen är i fokus. En osteoporosrelaterad fraktur innebär dock stort lidande för patienten och är vårdresurskrävande, varför förebyggande behandling är att rekommendera hos individer som löper stor risk för fraktur. För dessa patienter saknas ännu svensk konsensus, men mot bakgrund av goda effekter av bisfosfonatbehandling både på frakturincidens, mortalitet och cancerrecidiv hos postmenopausala kvinnor med bröstcancer [7] finns de som förespråkar att alla kvinnor med bröstcancer som behandlas med aromatshämmare även ska få 4 mg zoledronsyra intravenöst var sjätte månad i tre år. Åtminstone bör patienter med tidigare fraktur, med osteoporos enligt DXA (röntgenabsorptiometri) eller hög frakturrisk enligt FRAX-modellen (mer än 20 procent) erbjudas frakturförebyggande behandling. 

Andra tillstånd som kan orsaka sekundär osteoporos

Celiaki och annan malabsorptionssjukdom är associerad med låg bentäthet och ökad frakturrisk, särskilt i radius [8]. Patienter med celiaki har 30 procent ökad risk för fraktur [9]. D-vitaminbrist kan föreligga, och patienter med nydiagnostiserad celiaki kan behöva tillskott av D-vitamin när den glutenfria behandlingen inleds. Sänkt bentäthet och en drygt två gånger förhöjd risk för fraktur har rapporterats efter obesitaskir­urgi [10]. Även i denna grupp kan D-vitaminbrist och annan malabsorption vara bidragande orsaker.

Diabetes har i flera studier visat sig vara kopplat till ökad risk för fraktur [11, 12]. Detta gäller både diabetes typ 1 och typ 2, men orsaken är inte klarlagd [13]. Rubbad glukosomsättning, typ av behandling samt hypo- och hyperinsulinemi har diskuterats som möjliga mekanismer. Komplikationer i form av nedsatt syn, neuropati, samt hypoglykemi ökar risken för fall och frakturer hos patienter med diabetes. 

Även vid obesitas föreligger en ökad risk för vissa frakturer, särskilt i skelettdelar som har en hög andel kortikalt ben [14]. Primär hyperparatyreoidism och hypogonadism är andra vanliga endokrina orsaker till osteoporos och frakturer.

Utredning och behandling

När misstanke om sekundär osteoporos föreligger efter den basala osteoporosutredningen företas utvidgad riktad utredning och provtagning. Stark misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer hos män under 65 och kvinnor under 50 års ålder. I anamnesen ska tidigare frakturer, läkemedel (särskilt behandling med kortison), andra sjukdomar, operationer samt riktade frågor avseende bakomliggande sjukdomar som kan leda till sekundär osteoporos finnas med. Hos män kontrolleras testosteron och PSA. Vid misstanke om störd kalciumomsättning, till exempel högt eller lågt serumkalcium eller högt S-ALP, kontrolleras joniserat kalcium, 25-OH-vitamin D och PTH (parathormon). Vid anemi, hög SR eller annan misstanke om myelom görs elektrofores av plasma och urin. S-tryptas kontrolleras vid misstanke om systemisk mastocytos, och vid misstänkt celiaki mäts antikroppar mot transglutaminas. 

Grundprincipen vid behandling är att först åtgärda orsaken, men vid hög frakturrisk kan benspecifik behandling övervägas. Förekomst av sekundär osteo­poros kan läggas in i FRAX, vilket medför en fördubbling av den estimerade frakturrisken i vissa åldrar. Dia­betes mellitus typ 1, osteogenesis imperfecta, långvarig obehandlad tyreotoxikos, hypogonadism eller prematur menopaus (före 45 års ålder), kronisk malnutrition, malabsorption och kronisk leversjukdom inkluderas i begreppet sekundär osteoporos i FRAX. Kortisonbehandling i dos motsvarande mer än 5 mg prednisolon per dygn i mer än 3 månader samt diagnostiserad reumatoid artrit läggs in som individuella variabler i FRAX. FRAX tar dock inte hänsyn till kortisondosen och underskattar därför sannolikt risken vid höga doser. 

Bisfosfonater är den bäst dokumenterade benspecifika terapin vid sekundär osteoporos. I första hand rekommenderas veckotabletter. Om patienten har svårt att fullfölja behandling, eller vid biverkningar, kan bisfosfonat ges som en årlig intravenös infusion (zoledronsyra). Teriparatid (Forsteo) är godkänt för behandling av glukokortikoidinducerad osteoporos, men ska enbart användas till patienter med flera kotkompressioner och skötas av specialist inom osteoporosområdet.

Frakturrisken vid glukokortikoidbehandling är dosberoende och ökar redan inom 3–6 månader. Många förespråkar därför att bisfosfonat bör ges till riskpatienter redan vid start av prednisolonbehandling om behandlingstiden förväntas bli 3 månader eller mer. Riskpatienter är alla med tidigare fragilitetsfraktur, postmenopausala kvinnor, män och kvinnor över 65 års ålder samt individer med osteopeni eller osteoporos vid bentäthetsmätning (Fakta 2). Benaktiv terapi bör kunna avslutas samtidigt som glukokortikoidbehandling hos individer som inte har haft frakturer och inte har osteoporos vid bentäthetsmätning. Hos patienter med osteoporos eller som drabbats av frakturer bör man vara frikostig med fortsatt osteoporosbehandling, särskilt om det finns en kvarstående hög frakturrisk enligt FRAX. Glukokortikoider kan orsaka hypogonadism (oligo- och amenorré) hos premenopausala kvinnor. I dessa fall kan östrogenbehandling användas för att motverka benmasseförlusten. När det gäller kortisoninducerad osteoporos hos premenopausala kvinnor finns ingen internationell konsensus rörande vilka som ska erbjudas behandling. Man bör vara mer restriktiv med insättning av aktiv osteoporosbehandling hos yngre kvinnor, särskild om de planerar för en graviditet, detta på grund av potentiella negativa effekter på fostret. Hos premenopausala kvinnor krävs mycket starka skäl för behandling, såsom tidigare kotkompression, och de bör remitteras till specialist. 

Patienter som behandlas med benspecifika preparat ska samtidigt behandlas med tillskott av kalcium och vitamin D. Det finns ingen evidens för att monobehandling med kalcium och D-vitamin förebygger osteoporos eller frakturer vid sekundär osteoporos. Patienter med primär hyperparatyreoidism och D-vitaminbrist bör erhålla tillskott med D-vitamin, me­dan kalciumtillskott sällan är indikerat.

Vem handlägger patienter med sekundär osteoporos?

Handläggning av sekundär osteoporos bör ske hos den läkare som har hand om patientens grundsjukdom och vid behov med stöd av specialist med benmetabol kompetens, som också bör kontaktas vid oklar grundorsak till misstänkt sekundär osteoporos. Med tanke på det breda sjukdomspanorama som är associerat med ökad frakturrisk är kunskap om hur vi i dag faktiskt kan förebygga osteoporosfrakturer nödvändig inom alla specialiteter.

Läs även författarintervjun med Anna G Nilsson.