Bilddiagnostik inget facit vid diagnos av appendicit

Appendicit är en vanligt förekommande sjukdom. I Sverige genomförs årligen cirka 12 500 appendektomier på indikationen misstänkt eller fastställd akut appendicit [1]. Cirka 7 procent av befolkningen kommer att drabbas av appendicit under sin livstid [2].

Vid diagnostik av appendicit sammanvägs sjukhi­storia (inkluderande symtomutveckling), klinisk bild, blodprov samt eventuellt bildgivande diagnostik. Vid osäker diagnos kan bildgivande undersökningar som ultraljud och datortomografi (DT) bidra till säkrare diagnostik, och därigenom minska andelen negativa appendektomier, det vill säga att en frisk appendix i onödan opereras bort. Två systematiska genomgångar visade att ultraljud har en sensitivitet på mellan 78 och 86 procent, och en specificitet på mellan 81 och 83 procent för appendicit [3, 4]. Det är en användarberoende undersökning, vilket gör att kvaliteten varierar beroende på när och var undersökningen genomförs och vem som utför den [5]. Visualisering av appendix hos överviktiga, gravida samt patienter med en retrocekalt belägen appendix är svårare. Man kan ibland då varken utesluta eller bekräfta en appendicit med en ultraljudsundersökning [5]. Till skillnad från vid DT utsätts inte patienterna för joniserande strålning, vilket gör gravida kvinnor och barn särskilt lämpliga att undersöka med ultraljud [6, 7]. DT är annars ett gott alternativ med en sensitivitet och specificitet på 90–100 respektive 91–99 procent för appendicit [8] och erbjuder differentialdiagnostik avseende andra akuta tillstånd i buken. 

Vi har i denna studie använt anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att kartlägga orsaker och mönster vid missad diagnos av appendicit.

Material och metod

Detta är en retrospektiv kohortstudie av data insamlade från IVO (Socialstyrelsen för tiden före den 1 juni 2013). Beslut, såväl anmälningar enligt lex Maria som klagomålsärenden från enskilda, innehållande sökorden »appendicit« eller »appendektomi« plockades ut av registrator på IVO för tiden från 1 januari 2011 till och med 15 augusti 2015. Missad diagnos definierades som fall där patienten skickades hem från vårdinrättning utan diagnos, eller med felaktig dia­gnos, samt fall där patienten lades in på sjukhus med misstanke om annan diagnos än appendicit. Patienter som lagts in för observation under misstanke om appendicit och där övervakningen gjorts, men där man vid operation fann en brusten appendix, har inte klassificerats som »missad«, under förutsättning att övervakning har skett på normalt och rimligt sätt.

En systematisk genomgång av missade diagnoser gjordes utifrån huvudområdena »organisation«, »hälso- och sjukvårdspersonal« och »försvårande omständigheter«.

Studien har etiskt godkännande från regionala etikprövningskommittén i Stockholm (diarienummer 2015/1202–31).

Resultat

Totalt 117 IVO-beslut avseende appendicit analyserades. Detta motsvarar cirka 0,2 procent av alla dia­gnostiserade appendiciter under den aktuella tidsperioden. Antalet missade fall bedömdes till 49. Av dessa var 17 män, 29 kvinnor och i resterande 3 fall framgick inte kön av rekvirerade handlingar. De yngsta och de äldsta patienterna hade störst relativ risk att bli feldia­gnostiserade (Figur 1).

Av alla fall var 8 anmälda enligt lex Maria, resterande var enskilda klagomål. Av fallen anmälda enligt lex Maria var 5 kvinnor, 2 män och i ett fall framgår inte kön. Tre av dessa fall var också anmälda som enskilda klagomål. Av lex Maria-anmälningarna riktades kritik mot handläggningen i 7 av 8 fall. I 16 av 41 fall anmälda som enskilda klagomål riktades kritik mot handläggning.

De vanligaste initiala (»felaktiga«) diagnoserna var oklar buksmärta (n = 13), urinvägsinfektion (n = 6), gastroenterit (n = 5) och förstoppning (n = 5), se Tabell 1. 

Felbedömning skedde på sjukhus (n = 40) och i primärvård (n = 9). På sjukhus skedde 34 av felhändelserna på akutmottagning. 14 patienter vårdades på barn- och ungdomsmedicinsk klinik eller blev bedömda av specialist i pediatrik.

Av de fyra fall där platsbrist angavs som en viktig faktor för missad diagnos fick 2 patienter uppföljning inbokad via akutmottagning, 1 patient blev remitterad för uppföljning via vårdcentral och 1 fick råd att återkomma vid förvärrade besvär.

Hos 22 patienter användes bildgivande undersökning för att ställa diagnos, varav 16 med DT och 6 med ultraljud. Diagnos först vid operation fick 3 av patienterna. I 3 fall framgick inte om bildgivande undersökning gjorts. Övriga 21 patienter genomgick ingen bildgivande undersökning. Hos 9 patienter talade en första ultraljudsundersökning inte för appendicit. Av dessa fastställdes diagnosen i ett senare skede med DT hos 4, med förnyat ultraljud hos 2 och med förändrade laboratorieprov och förändrat bukstatus hos 3. I ett fall feltolkades DT-bilder, men eftergranskning visade appendicit. Förutom negativa ultraljudsundersökningar och feltolkade DT-bilder genomfördes inga bildgivande undersökningar vid första besöket. 

Vid klassificering av fallen under »organisation«, »hälso- och sjukvårdspersonal« eller »försvårande omständigheter« som huvudsaklig bakomliggande orsak förelåg försvårande omständighet vid majoriteten av missade diagnoser (Figur 3).

Diskussion

I denna studie användes anmälningar till tillsynsmyndigheten i syfte att belysa felaktig diagnostik ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Den i särklass dominerande orsaken till missad diagnos av appendicit var att anamnes eller status var avvikande från en mer klassisk sjukdomsbild.

Frekvens av missad diagnos

Endast cirka 0,2 procent av alla diagnostiserade fall av appendicit leder till en anmälan till tillsynsmyndighet under misstanke om – eller påvisad – missad appendicit. Detta talar för att diagnostik av appendicit i Sverige under de senaste åren är okontroversiell. Detta är en viktig kunskap eftersom patienter och medier med stor sannolikhet har en uppfattning att blindtarmsinflammation är en så vanlig sjukdom att alla läkare alltid ska kunna ställa diagnosen. Förmågan att ställa den är således en trovärdighetsfråga för en stor del av sjukvården.

I vår studie drabbades yngre och äldre patienter oftare av felaktig diagnostik i förhållande till incidensen av appendicit i dessa grupper. Detta bekräftar att appendicit kan vara en svårare diagnos att ställa hos dessa patienter, vilket också tidigare har visats [10, 11].

Anmälningars ursprung

En viktig kunskap är att en stor del av anmälningar avseende missad diagnos av appendicit kommer från patienter eller anhöriga, medan endast en mindre del kommer från sjukvården själv. Detta kan tolkas som att det i sjukvård finns en större acceptans för svårigheten att i speciella situationer ställa diagnosen appendicit, medan lekmän finner det mer svårbegripligt. Detta ställer ökade krav på professionerna att förklara för de drabbade vad som har hänt och varför.

Differentialdiagnostik

I de fall diagnosen missades var den diagnos som i stället sattes av förhållandevis ofarlig karaktär. Detta kan tolkas som att symtomen i de flesta fall var beskedliga. 

Bildgivande undersökningar för att ställa diagnos utfördes i nära hälften av fallen. DT var ett bra alternativ för att bekräfta diagnosen. Ultraljud var ett osäkrare alternativ i just dessa fall med oftast atypisk ana­mnes. Generellt är DT säkrare än ultraljud, men vid atypiska symtom är detta inte tidigare särskilt noterat [3–5]. Lärdomen blir därför att man inte kan utesluta appendicit vid ett negativt ultraljud, särskilt inte tidigt i sjukdomsförloppet. Därför bör bildgivande undersökningar ses som en integrerad del i appendicitdiagnostik, och inte som facit. Appendicit är en sjukdom med ett dynamiskt förlopp, och vid tidiga stadier kan bildgivande diagnostik vara falskt negativ.

Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik

Nästan samtliga fall av missad diagnos i vårt material skedde på någon form av akutmottagning. Endast en knapp femtedel av anmälningarna avsåg felaktig diagnostik i primärvård, trots att det kan antas att en betydande andel av alla som visar sig ha appendicit först har sökt där. Ett särskilt fokus på primärvård för att minska felaktig diagnostik av appendicit ter sig därför knappast relevant.

Fokus för insats av åtgärder

Viktig kunskap från denna studie framgår av Venndia­grammen i Figur 2 och 3; atypiska symtomkonstellationer gjorde diagnostiken svår i så gott som samtliga fall. Patientrelaterade försvårande omständigheter bidrog emellertid till missad diagnos hos 19 patienter. Tar man hänsyn till att symtomen var atypiska i 30 av 36 fall återstår knappt något fall årligen som anmälts till IVO och där enbart patientens eget agerande på något sätt varit av avgörande betydelse.

Studien talar för att det inte finns organisatoriska förändringar som skulle kunna minska felaktig dia­gnostik. Förbättrade kunskaper hos personal, särskilt läkare, skulle kunna reducera misstag – speciellt genom en medvetenhet om att appendicitdiagnos i vissa fall kan vara mycket svår och att det finns begränsningar vid bildgivande undersökning.

Studiens begränsningar

En styrka med denna studie är att den speglar aktuella händelser. En svaghet är dock att beslut som bygger på journaldata – med inslag av subjektiv bedömning – har använts. Dessutom begränsades studien av de data som fanns att tillgå då inte alla överväganden nödvändigtvis var dokumenterade. 

Ett annat problem är också att gränsdragningen mellan missad appendicit och icke-missad appendicit aldrig kan göras helt skarp. Kriterier för missad dia­gnos bestämdes innan studien startades, men det är rimligt att tänka sig en gråzon mellan adekvat dia­gnostik och missade diagnoser – även efter att kriterier för respektive klasser fastställts.

Ytterligare en begränsning är att anmälda fall troligen utgör en liten del av de fall där appendicitdiagnos har fördröjts. En jämförelse av anmälda gallgångsskador [12] och gallgångsskador i ett prospektivt register [13] verifierar att betydande mörkertal förkommer, och att långt ifrån alla fall anmäls till tillsynsmyndighet.

Framtida forskning 

Fler studier med genomgångar av anmälningar till tillsynsmyndigheten inom andra områden och med andra frågeställningar kan vara av värde. En jämförelse mellan skadeanmälningar till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) och anmälningar till IVO, för att se om skillnad föreligger i anmälningar till dessa instanser, skulle sannolikt kunna ge ökad kunskap avseende mörkertal vid olika sjukdomstillstånd.

Bättre utvärdering av framtida användning av ult­raljud och DT vid diagnostik av appendicit är också angelägen. Att bildundersöka alla patienter är med all sannolikhet inte kostnadseffektivt och riskerar att leda till nya differentialdiagnostiska svårigheter (överdia­gnostik). Samtidigt kan välgjorda och välmotiverade undersökningar leda till minskat behov av både inläggning och operation. Indikationen för bild­undersökning vid misstänkt appendicit bör således kunna definieras bättre och risker med feltolkning av bilder kunna beskrivas tydligare.