Retrospektiva studier visar att hos upp till 30 procent av patienter med psoriasis har sjukdomen debuterat före 20 års ålder [1, 2]. Data från försäkringsdatabaser i Tyskland, Holland och Storbritannien har visat en prevalens på 0,18–0,55 procent i åldersgruppen 0–9 år, med en linjär ökning med stigande ålder till 0,83–1,37 procent i åldersgruppen 10–19 år [3-5].

Att säkerställa psoriasisdiagnos hos yngre barn med begränsad utbredning kan vara svårt kliniskt, och biomarkörer för psoriasis saknas i dag. Eksem, tinea (trådsvampsinfektion) och pityriasis rubra pilaris kan innebära differentialdiagnostiska utmaningar, och barn med psoriasis går ofta längre än vuxna in­nan diagnosen fastställs [6, 7]. Vid misstänkt psoriasis hos barn och ungdomar rekommenderas därför remiss till hudläkare för bedömning. 

Plackpsoriasis är den vanligaste fenotypen bland både barn och vuxna, men skillnader i den kliniska presentationen har visats. Barnen har bl a oftare lesioner i ansiktet och genitalt samt tunnare plack än vuxna [2, 7]. Guttat (droppformad) psoriasis, som är kopplad till infektion med streptokocker, är den näst vanligaste fenotypen och drabbar framför allt barn, ungdomar och unga vuxna. Pustulös psoriasis och ­erytroderm psoriasis kan drabba barn, men det är ovanligt. Invers psoriasis med engagemang i hudveck är vanligt hos både vuxna och barn med psoriasis. 

En stor studie från Australien inkluderande 1 262 fall av psoriasis (patienterna var <16 år) fann en stor grupp patienter <2 års ålder med rodnad i blöjregionen som man klassificerade som »psoriatic diaper rash« [8]. Att differentiera psoriasis från andra dermatiter i blöjregionen är dock mycket vanskligt, och i de flesta studier på barn med psoriasis inkluderas inte denna grupp. Några få studier som följt upp denna åldersgrupp tydliggör svårigheterna i att säkerställa dia­gnosen psoriasis vid denna kliniska bild och visar på låga siffror för kvarstående psoriasisdiagnos i tonåren [9, 10].

Genetik – stratifiering för ålder vid debut

HLA-C*06 är den överlägset starkast ­associerade genen. Omkring 40–60 procent av patienter med ­psoriasis bär HLA-C*06-allelen, i ännu högre grad i gruppen med guttat psoriasis, i jämförelse med 10–12 procent av normalpopulationen i Sverige [11, 12]. Effekten av att vara bärare av HLA-C*06 för patogenesen vid psoriasis är dock fortfarande okänd. 

Klassificering av psoriasis i typ I och typ II baserat på debut före eller efter 40 års ålder, bärarskap av HLA-C*06-allelen och ärftlighet för psoriasis är användbar och mycket applicerad i psoriasisforskning [13]. Andelen som bär HLA-C*06-allelen är högre i gruppen med debut före 40 års ålder. Majoriteten av patienter med psoriasis debuterar dock före 40 års ålder, och studier med en mer noggrann stratifiering för ålder vid debut (0–9, 10–20 och 21–40 år) har visat genetiska och kliniska skillnader även inom gruppen av patienter som debuterar före 40 års ålder [12, 14, 15]. 

Samsjuklighet även hos barn

Ledbesvär och inflammation i muskel- och senfästen, psoriasisartrit, drabbar upp till en tredjedel av patienter med psoriasis men är mer ovanligt i barnpopulationen. Huruvida debut i barndom påverkar risken för att utveckla artrit senare under sjukdomsförloppet är otillräckligt studerat. Enstaka studier har visat att det är vanligt att artriten debuterar före psoriasis i huden i barnpopulationen, vilket är omvänt jämfört med hos vuxna patienter [16]. 

Studier inom gruppen med juvenil psoriasis­artrit har också visat genetiska och kliniska skillnader beroende på prepubertal debut vid 2–3 års ålder eller debut i 10–12-årsåldern [17]. Dessa studier har visat att de yngre barnen med prepubertal debut kliniskt har likheter med tidigt debuterande oligoartikulär och poly­artikulär juvenil idiopatisk artrit med övervikt av flickor, ANA-positivitet (antinukleära antikroppar) och bärarskap av specifika HLA-alleler (humant leukocyt­antigen). De äldre barnen har kliniskt oftare överlappande bild med spondyloartrit med manlig övervikt, ökad risk för axialt engagemang och entesiter [18].

Både barn och vuxna med psoriasis är oftare överviktiga än personer utan psoriasis efter korrigering för andra kända riskfaktorer. I den vuxna populationen med svår psoriasis har även ökad risk för metabola syndromet och hjärt–kärlsjukdom visats [19]. I de få retrospektiva studier som gjorts i barnpopulationen har debut av psoriasis i barndomen/ungdomen inte kunnat kopplas till ökad risk för hjärt–kärlsjukdom senare i livet [6, 20]. Inflammatorisk tarmsjukdom och psykiska besvär är också vanligare bland både vuxna och barn med psoriasis [4, 21]. Studier har visat att ­psoriasis i barndomen påverkar livskvaliteten påtagligt. Sjukdomsdebut tidigt i livet ökar risken för psykiska besvär som depression och ångest senare i livet än senare debut [22-24]. Dessa aspekter är viktiga att beakta när vi behandlar barn och ungdomar med psoriasis. 

Risken för samsjuklighet vid psoriasis och påverkan på livskvalitet kräver uppmärksamhet av vården och ökat användande av strukturerade mätinstrument avseende de psykologiska aspekterna. Children’s ­Dermatology Life Quality Index (CDLQI) är det mest använda validerade mätinstrumentet för livskvalitet vid dermatologiska åkommor hos barn och ungdomar i åldern 4–16 år. Utöver att strukturerat mäta olika aspekter på livskvalitet kan dessa mätinstrument ge en öppning för samtal kring hur sjukdomen påverkar livskvaliteten för patienten. Framför allt i mötet med tonåringar är samtal kring dessa frågor inte alltid lätt att få igång spontant; att utgå från svaren i formuläret kan ge en ingång i samtalet och fokus på de aspekter som påverkar just den patienten. 

Lokalbehandling tillräcklig för de flesta 

De allra flesta barn med psoriasis blir så pass förbättrade i huden av enbart lokalbehandling att ­systemisk behandling inte är indicerad, vilket dock ofta kräver långa perioder av lokalbehandling [25]. Att få noggranna instruktioner och hjälp kring hur lokalbehandlingen ska utföras och hur ofta avfjällning/smörjning ska genomföras är viktigt för att behandlingen ska fungera. 

I svårare fall ges behandling med smalbands-UVB (TL01) eller systemisk behandling med metotrexat, acitretin (retinoid) eller biologiskt läkemedel (etaner­cept, adalimumab och ustekinumab har i dag indikation för behandling hos barn/ungdomar med ­psoriasis). 

Allmänna riktlinjer för ljusbehandling skiljer sig över världen. I Sverige har vi ingen absolut nedre åldersgräns för användande av UV-behandling, utan barnets hudtyp, tidigare effekt av solljus, anamnes på hudcancer i familjen och kapacitet att genomföra behandlingen vägs in i det enskilda fallet. 

Ljusbehandling kan även ges vid Psoriasisförbundets anläggningar, som finns på flera orter i Sverige. Möjligheten att få ljusbehandling på drop-in-tider ­utanför skoltid/arbetstid på Psoriasisförbundets anläggningar underlättar för många. Via Psoriasisförbundet kan patienter och föräldrar få hjälp med instruktioner kring lokalbehandling, som kan vara en utmaning, framför allt i hårbotten. 

Osäkert om prognosen är sämre vid tidig sjukdomsdebut 

Det finns i dag inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna uttala sig om prognosen beroende på ålder vid debut. Enstaka studier har visat ökad risk för utveckling av svår psoriasis vid debut tidigt i livet [26]. I dessa studier har dock tidig debut definierats som debut före 40 års ålder, enligt definitionen av typ I- och typ II-psoriasis från 1985 [13]. 

En mindre studie har dock inte visat sämre prognos avseende svårighetsgrad i psoriasis vid debut före 18 års ålder [6].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Josefin Lysell har föreläst och deltagit i rådgivande kommittéer för Celgene och AbbVie.