En nationell, miljömässigt hållbar hälso- och sjukvård i sikte

Hälso- och sjukvårdssektorn utgörs oftast av stora, organisatoriskt komplexa organisationer, som kräver avsevärda insatser av energi och andra resurser för att kunna leverera sina efterfrågade tjänster. De genererar därmed stora mängder av avfall och luftföroreningar, växthusgaser, giftiga kemikalier och andra utsläpp [1-6]. 

Det rådande kunskapsläget är fortfarande inte helt klart, men det talar för att en mer klimatmässigt hållbar hälso- och sjukvård ökar möjligheterna att förebygga ohälsa och att förbättra effektiviteten samtidigt som ekonomiska besparingar kan göras och miljön skyddas [5-7]. De potentiella vinster och möjligheter som är förknippade med bättre klimatmässig hållbarhet är av särskilt intresse för hälso- och sjukvården med tanke på att pågående urbanisering, en åldrande befolkning och de medicinsk-tekniska framstegen ställer stora krav på finansiering och att kunna leva upp till verksamhetsmålen [8].

Processer för att förbättra miljömässig hållbarhet drivs ofta underifrån i olika organisationer, och dessa erfarenheter kan inte alltid tillämpas i alla andra sammanhang. Det finns dock exempel på mer uppifrån styrda modeller som det från brittiska National Health Service (NHS), som skapade en enhet för hållbar utveckling (Sustainable Development Unit; SDU) som stöd för att driva en sådan förändring. De erfarenheter som gjordes utmynnade i några principer, som skulle kunna vara generellt gångbara i ­andra sammanhang. SDU stödjer hälso- och sjukvården i hållbarhetsarbetet genom att utveckla verktyg och strategier, rapportera om framstegen och de förändringar som görs. Enhetens personalbemanning utgörs av sju personer.

I Fakta 1 beskrivs hur hälso- och sjukvården och folkhälsomyndigheten är uppbyggda i England. Ett antal nationella organisationer ansvarar för datatillgång och information, reglering och styrning samt utbildning. Det är värt att notera att NHS under många år har bedrivit sin verksamhet under betydande finansiell press. Arbetet med ökad energieffektivisering inom sjukvården fick ekonomiskt stöd av regeringen med 50 miljoner brittiska pund som finansierade 48 olika projekt [11]. Majoriteten av alla organisationer finansierade sitt arbete på andra sätt.

Uppläggning av förändringsarbetet 

Utvecklingsenheten SDU skapades 2008 för att inom NHS verka för ökad miljömässig och social hållbarhet och därmed också öka den finansiella hållbarheten. SDU skapades samtidigt som klimatförändringslagen Climate Change Act instiftades, vilken påverkar de flesta sektorer [12]. SDU placerades i NHS för att kunna arbeta från och inom hälsosektorn och utgick i starten från en utvärdering av koldioxidavtrycket samtidigt med ett samråd inom NHS för att fastställa förändringsviljan. En strategi för att minska kol­dioxidutsläppen lanserades under 2009, vilken också inkluderade besparingsmöjligheter [13]. För att hjälpa till med att anlägga långsiktiga perspektiv togs några framtida hälsoscenarier fram [14]. Dess­utom utformades en vägbeskrivning med hållbar hälsa som mål med syfte att understödja en långsiktig planering i god samarbetsanda med inblandade aktörer [15].

Insatserna från SDU, i samarbete med alla sektorer inom NHS, har mestadels varit inriktade på ledning, intressenternas engagemang, mätning och minskning av koldioxidutsläpp, hållbarhet och anpassning samt systemutveckling. En närmare beskrivning följer nedan.

Ledningsstruktur och mekanismer

En rådgivande grupp arbetar på nationell nivå för att koordinera och leda arbetet över hela hälsosystemet. Denna grupp stödde konceptet att ledningsplaner för hållbar utveckling (SDMP – sustainable development management plans) skulle utvecklas av varje organisation inom NHS. Dessa hållbarhetsplaner, baserade på huvudprinciper som har fastställts av regeringen [16, 17], tas fram och godkänns på styrelsenivå (Tabell 1). I inledningsskedet har dessa hållbarhetsplaner primärt handlat om minskning av koldioxidutsläpp, men har under senare år blivit mer heltäckande och gäller nu värden som berör både sociala frågor och miljö. Regionala chefer och tillhörande nätverk stödjer genomförandet på lokal nivå.

Intressenternas engagemang

SDU gjorde bedömningen att kontakten med intressenter och förmågan att engagera dessa var avgörande för att lyckas med förändringsarbetet i ett långtidsperspektiv. Olika metoder användes för att väcka intresse och engagemang. SDU höll samråd med personalgrupper i hela NHS för att fastställa stödet för strategin att minska utsläppen av koldioxid och för att samtidigt fånga upp och utveckla förslag för att nå uppställda mål [18]. I samråd utvecklade SDU riktlinjer för allmänpraktiserande läkare, sjuksköterskor och ekonomidirektörer [19]. 

På motsvarande sätt hjälpte SDU också regionala ledningsgrupper att implementera strategin och gav, i samarbete med industrin och nationella organ, vägledning om hur klimatavtrycket av olika produkter kan bedömas med hjälp av en etablerad metod [20]. 

Allmänna opinionsundersökningar har gjorts vartannat år sedan 2011, och under 2017 gjordes dessutom en undersökning inom NHS och folkhälsosektorn. Den digitala tidskriften Health Service Journal riktar sig till alla sektorer inom NHS och stimulerar incitament för att öka sjukvårdens hållbarhet genom att årligen ge utmärkelser till sjukvårdsenheter som gjort förtjänstfulla insatser. 

Mätning och minskning av koldioxidutsläpp

Klimatavtrycket från NHS utsläpp av växthusgaser omfattar alla ­direkta och indirekta utsläpp, inklusive köpta varor och tjänster. Den första beräkningen som gjordes av alla utsläpp från NHS visade inte bara hur mycket det var, 25 procent av hela den offentliga sektorn, utan också att det mesta kom från av NHS inköpta produkter – från tillverkning och användning till avfallsled [21]. 30 procent av dessa utsläpp kom från läkemedel och medicinsk apparatur.

För att möta de krav som ställs i klimatförändringslagen Climate Change Act [12] satte NHS upp målet att reducera klimatavtrycket med 10 procent från 2007 till 2015 och arbetar nu mot målet att nå 34 procents reduktion till 2020, oberoende av verksamhetsökningar.

Hållbarhet och anpassning

Klimatförändringslagen kräver av organisationer, inklusive NHS, en anpassning till klimatförändringen, vilken ska baseras på bedömning och förberedelser för att motverka effekterna av klimathändelser. SDU koordinerade ett samarbete mellan hälsodepartementet, NHS och folkhälsomyndigheten, vilket utmynnade i en rapport om hur arbetet fortskrider och hur beredskapen ser ut för tillfället. 

Bland de viktigaste punkterna fanns det fortsatta arbetet med att öka hållbarheten, övervaka effekterna av klimatförändringen på sjukvården, bedöma hur långt förberedelsearbetet har kommit och att skapa en plattform för informationsspridning [22]. 

SDU ansvarar för rapporteringen om ­hälsoeffekter av klimatförändringen till ansvarigt departement (Department of Environment, Food and Rural Affairs).

Systemutveckling

SDU och inblandade intressenter identifierade tidigt ett antal områden som borde stärkas:

• Utveckling av mätdata och indikatorer, t ex förändring av koldioxidutsläpp eller acceptans av nya arbetsprocesser. En styrgrupp tillsattes med representanter för hälso- och sjukvårdssektorn med målet att utveckla ytterligare indikatorer baserade på redan tillgängliga data och rapporteringssystem [23].
• Framtagande av riktlinjer för hälsosektorn och industrin inklusive vägledning om hur klimat­avtrycket av olika produkter kan bedömas samt riktlinjer för forskning kring frågor om hållbar hälsa.
• Stöd på arbetsplatsnivå genom framtagande av faktablad, samarbete med medicinska professionella organisationer (Royal Colleges), nationella utmärkelser för hållbarhetsarbete, inrättande av en årlig hållbarhetsdag eller hållbarhetsvecka samt framtagande av riktad kommunikation med distinkta budskap.

Uppnådda förändringar

Resursanvändning och utsläpp

Under 2017 hade hälso- och sjukvården reducerat utsläppen av växthusgaser med 18,5 procent sedan 2007 [24], medan några indikatorer på klinisk aktivitet hade ökat med 27 procent, vilket innebar att klimatavtrycket hade minskat med 35 procent per aktivitetsenhet.

Koldioxidutsläpp från energikonsumtion, affärsresor och medicinska gaser minskade också med 18,5 procent mellan 2007 och 2017 samtidigt som truster (Fakta 1) har gjort kumulativa besparingar motsvarande 1,85 miljarder brittiska pund [25].

Under samma period har den direkta vattenkonsumtionen hos utförarna inom NHS reducerats med 5,2 procent. Mellan 2010 och 2017 hade den totala vattenkonsumtionen i hela hälso- och sjukvårdssystemet gått ner 21 procent.

Samhällsengagemang

Under 2015 genomfördes en oberoende opinionsundersökning som fann att 92 procent av allmänheten tyckte att hälso- och sjukvården skulle arbeta på ett mer hållbart sätt [26]. Bland de högsta tjänstemännen inom NHS som hade besvarat ett frågeformulär tyckte 90 procent att denna fråga var en viktig del av verksamheten. I en undersökning bland personalen inom NHS trodde 98 procent att det var viktigt för hälso- och sjukvården att vara klimatmässsigt hållbar, och 71 procent uppfattade att de hade stöd från sin arbetsgivare i denna fråga. 

Det hölls övergripande samråd som inkluderade hälsosektorn och industrin i samband med publiceringen av en vägledning om hur klimatavtrycket bestäms för läkemedel och medicinsk apparatur.

»NHS hållbarhetsdag« har hållits i många år med över 600 deltagande organisationer. Detta har utvecklats ytterligare med lanseringen av »Hållbar hälsa och vårdkampanj« med en avsatt vecka för olika aktiviteter och engagemang kompletterat med regionala och nationella konferenser som kulminerar med en prisafton för att fira de bästa insatserna inom vården.

Ledning och redovisning

Flera analyser av utsläppen av växthusgaser inom NHS och hälso- och sjukvården har publicerats [27].

Godkända hållbarhetsplaner (SDMP) finns hos 71 procent av utförarna inom NHS och hos 26 procent av beställarna (Clinical Commissioning Groups; CCG).

32 procent av utförarna inom NHS har en godkänd plan för anpassning av sjukvården till klimatförändringarna.

Klimatförändringslagen har som mål att minska utsläppen av växthusgaser med 34 procent till 2020, och hos 39 procent följer verksamheten takten i denna planerade reduktion.

I 85 procent av årsrapporterna från beställare (CCG) och utförare för NHS tas också hållbarhetsfrågorna upp.

Lärdomar att förmedla

Top down-förändring stimulerar bottom up-aktivitet

Den nödvändiga förändringstakten går endast att nå genom att processen drivs från allra högsta förvaltningsnivå. Det kan hjälpa till att påskynda förändringen och möjligen också göra den mer effektiv. 

För utförarnas verksamheter är det av stort värde att lyfta fram den lokala relevansen, hitta möjligheter till lärande och uppmuntra engagemang. Lokal autonomi för organisationerna inom NHS betyder att de kan engagera sig i miljö- och hållbarhetsfrågor och utnyttja fördelar och möjligheter, inte minst till ekonomiska besparingar som passar de lokala behoven.

Engagerad enhet som frö till förändring

Etablerandet av utvecklingsenheten SDU inom och för NHS var viktig för att ge projektet en röst och systematiskt hålla agendan aktuell. Dessutom har enheten haft en sammanhållande funktion i NHS, och kostnaden är många gånger återbetald av alla besparingar som gjorts inom olika sektorer.

Ett första hanterbart mål start för större förändringar

SDU kritiserades initialt för att fokusera på växthusgasutsläpp till priset av att andra aspekter försvann ur sikte. Men det var användbart i termer av mätbarhet och som startpunkt. Det betydde också att det fanns konkreta data, och det möjliggjorde ett fokus på läkemedel och inköpt material som de allra största källorna till klimatpåverkan.

Främja engagemang

Engagemang var och är fortfarande helt ­avgörande genom att både synliggöra ett stöd för förändring inom en verksamhet och ett mandat för att utveckla strategier samtidigt som feedback från aktiviteter som kommer från detta engagemang också är helt avgörande.

Att tänka smått och stort

Medan miljömässig hållbarhet kan ge relativt lätta vinster i termer av effektivitet och kostnadsbesparingar är detta bara en liten del av en större debatt. Vi kanske behöver överväga ett fundamentalt skifte av det sätt på vilket vi erbjuder sjukvård och på nytt överväga det grundläggande ändamålet med hälsovård, vilket inkluderar den roll som väl utprövade och kostnadseffektiva hälsofrämjande och preventiva åtgärder kan ha.