De flesta för tidigt födda barn får normal utveckling och god hälsa

Tidigare var dödligheten hög hos tidigt födda barn, framför allt hos de mycket för tidigt födda. Förbättrad obstetrisk och neonatal vård har möjliggjort överlevnad vid allt lägre gestationsålder. I dag finns ungefär 100 000 barn och ungdomar (0 till 18 år) i Sverige som fötts för tidigt, och i Europa uppskattas motsvarande antal vara 9 miljoner. Lägger man därtill övriga familjemedlemmar blir antalet direkt berörda väsentligt mycket högre.

De mycket tidigt födda barnen drabbas ofta av komplikationer och beskrivs ibland som hela slutenvårdens mest resurskrävande diagnosgrupp. Men hur går det sedan för dessa barn, och vilka är utsikterna för dem att uppnå fullgod hälsa?

Graviditetslängd och barns psykomotoriska utveckling 

När man diskuterar de långsiktiga konsekvenserna för barnet av förtidig födsel är det viktigt att uppmärksamma den riskökning som sker med minskan­de graviditetslängd vid födelsen. Att födas ett par veckor för tidigt innebär liten eller ingen risk för barnet, me­dan barn som föds mycket för tidigt (före 32 fullgångna graviditetsveckor) eller extremt för tidigt (före 28 fullgångna graviditetsveckor) (Tabell 1) löper betydande risker för påverkan på såväl psykomotorisk utveckling som somatisk hälsa. 

Långtidsutfallet för extremt för tidigt födda barn har undersökts i flera stora studier; den funktionella påverkan som setts är betydande, och internationellt har man inte funnit någon klar förbättring av långtidsresultaten över tid [1]. Utfallet för de måttligt för tidigt födda barnen har studerats i betydligt mindre omfattning, men det står klart att också mindre uttalad underburenhet kan påverka kognitiv funktion och skolprestationer [2]. 

Samtidigt som allt fler studier belyser de långsiktiga och komplexa följderna av tidig födsel är det viktigt att komma ihåg att flertalet av alla tidigt födda barn har en utveckling inom normalområdet och goda möjligheter till ett bra liv. För att ge barnen goda möjligheter krävs dock såväl kunskaper om barnens svårigheter som rätt stöd till familjerna under uppväxt och skolgång.

Utsikter för extremt tidigt födda barn 

Långtidsuppföljningar av tidigt födda barn har länge fokuserat på tydliga neurosensoriska svårigheter såsom cerebral pares (CP), men nu står det klart att det är långt vanligare att mycket tidigt födda barn har kognitiva och språkliga svårigheter och/eller neuro­psykiatriska funktionsvariationer.

Den svenska EXPRESS-studien (Extremely preterm infants in Sweden study) visar att ungefär två tredjedelar av 6-åringar som föddes före graviditetsvecka 27 åren 2004–2007 hade funktionsnedsättningar som krävde vårdkontakter och beräknades behöva extra skolinsatser. 10 procent hade CP, 2 procent hade grav synnedsättning, 2 procent hade hörselnedsättning och en tredjedel hade intellektuell funktionsnedsättning (under –2 SD jämfört med kontroller) [3], me­dan ytterligare en tredjedel hade en kognitiv nivå lågt inom normalområdet.

För de allra minsta barnen födda i vecka 22 är det svårt att dra säkra slutsatser om långtidsutfall, även om proaktivt omhändertagande tycks öka den neonatala överlevnaden. De studier som finns har brister eftersom 22-veckorsbarnen är få (i EXPRESS-studien 5 överlevande) och utfallen ofta presenteras tillsammans med andra graviditetslängder. 

Internationella födelsekohorter visar att kognitiva funktioner (IQ) korrelerar till gestationsålder vid födelsen från gestationsvecka 22 till 34 [4] och att extremt för tidigt födda som grupp ligger mellan –1 och –2 SD, dvs lågt inom normalområdet. Såväl arbetsminne och ­exekutiva funktioner som visuospatiala förmågor är påverkade. Detta kan leda till läs-, skriv- och räknesvårigheter och att mer än hälften av extremt för tidigt födda barn kan behöva extra insatser i skolan [5]. De kognitiva testresultat som fås vid testning vid skolstart förutsäger väl nivån i ung vuxen ålder [6]. 

Autismspektrumtillstånd hos extremt tidigt födda

I Stockholmsdelen av EXPRESS-studien screenade 27 procent positivt för och 14 procent hade diagnosen autismspektrumtillstånd vid 6,5 års ålder, att jämföra med 1 procent i kontrollgruppen [7]. Preliminära uppföljningsdata från denna delkohort visar att andelen barn med diagnosen autismspektrumtillstånd ökar senare under uppväxten. 

Resultaten är i linje med amerikanska uppföljningsstudier [8] av extremt prematurfödda liksom med epidemiologiska studier [9], som visar att risken för autismspektrumtillstånd och ADHD ökar med minskande gestationsålder vid födelsen. Intressant är att hereditet för neuropsykiatriska funktionsvariationer inte tycks påverka risken för autismspektrumtillstånd eller ADHD hos prematurer nämnvärt [9], utan mer avgörande är hur mycket för tidigt fött barnet är. 

Även barn som inte uppfyller några diagnoskriterier men som har subtila och komplexa avvikelser i hjärnans utveckling kan behöva stöd. Till exempel har en majoritet av extremt för tidigt födda barn avvikelser i motorisk utveckling med balans- och koordinationssvårigheter som påverkar vardagslivet [10]. Att många för tidigt födda barn har betydande och multipla svårigheter utan att uppfylla diagnoskriterier för en enskild funktionsnedsättning innebär också svårigheter för många familjer att få del av stödinsatser enligt LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) och barn- och ungdomshabilitering. 

Nytt nationellt uppföljningsprogram

I takt med att ny kunskap om prematurföddas utveckling kommit har behovet av riktade uppföljningsprogram uppmärksammats. Europeiska riktlinjer har nyligen utarbetats (EFCNI.org 2018) [11], där uppföljning av mycket prematura barn med strukturerade och validerade test av kognition, motorik och neurologi rekommenderas vid 2 års korrigerad ålder och inför skolstart. 

Neonatalsektionen inom Svenska barnläkarföre­ningen publicerade redan 2015 nationella rekommendationer för uppföljning av extremt för tidigt födda [12], som stämmer väl överens med de euro­peiska. Uppföljningen omfattar alla barn födda före 28 ­veckors gestationsålder samt alla för tidigt födda barn med morfologisk hjärnskada (vanligtvis allvarligare hjärnblödning) eller grav tillväxthämning. Syftet är att hos det enskilda barnet tidigt identifiera CP, autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning och att inför skolstart identifiera mindre uttalade neuropsykiatriska svårigheter, inlärningssvårigheter och avvikelser i motorik och perception som har betydelse för barnets vardag. Målet med uppföljningen av för tidigt födda är att ge förutsättningar för tidig behandling och adekvat stöd till barnet och familjen och att i andra hand samla kvalitetsindikatorer för att förbättra neonatalvården. 

Tidiga åtgärder kan ge resultat

Det finns i dag visst kunskapsunderlag för att tidiga insatser såsom motorisk träning och samspelsstöd kan förbättra psykomotorisk utveckling under för­skoleåren [13], och enstaka rapporter visar att arbetsminnesträning i förskoleåldern kan förbättra arbetsminnet [14], men mer forskning behövs på området.

En ny regional fokusrapport från Stockholms läns landsting understryker behovet av att skolan får möjlighet att planera anpassningar och stöd utifrån det enskilda prematurfödda barnets behov vid skolstart och, som ett led i detta, att extremt prematurfödda barn lämpligen undersöks av skolläkare i förskoleklass [15].

Tillväxt och fysisk aktivitet

Svenska studier har visat att för tidigt födda barn – såväl mycket som måttligt för tidigt födda – är kortare och väger mindre inför skolstart än jämnåriga som fötts i fullgången tid [16, 17]. För de mest omogna barnen kan det dröja ända upp till tonåren in­nan full tillväxtåterhämtning ägt rum. Förekomst av övervikt och obesitas är låg under barnaåren [18], men på längre sikt har ökad risk för övervikt och diabetes rapporterats bland vuxna som fötts för tidigt [19]. 

Fysisk aktivitet bland för tidigt födda 6-åringar skiljer sig inte från fysisk aktivitet bland jämn­åriga födda i fullgången tid, förutsatt att barnet inte har ett motoriskt funktionshinder [20]. 

Bland unga vuxna män som fötts för tidigt och som mönstrade för värnplikt var den maximala fysiska prestationsförmågan (cykeltest) nedsatt. Effektstorleken av att vara tidigt född var likvärdig eller översteg den effekt på fysisk prestationsförmåga som var associerad till låg utbildning eller övervikt [21]. 

Blodtryck och hjärt–kärlsystemets utveckling

Blodtrycket är högre hos för tidigt födda barn och unga vuxna än hos jämnåriga födda i fullgången tid [22-24]. Orsakerna till detta är till stora delar okända, men den tidiga nutritionen tycks spela roll [25] liksom utvecklingen av de perifera resistanskärlen och njurarnas struktur och funktion. Blodtrycket hos för tidigt födda bör kontrolleras under uppväxten, och barn och ungdomar med förhöjt blodtryck [26] ska remitteras till specialist för vidare utredning. Det är inte klarlagt om högt blodtryck hos barn utgör samma riskfaktor för hjärt–kärl- och njurpåverkan som hos vuxna, men mycket talar för att hypertoni ska behandlas. 

Perinatala exponeringar påverkar även hjärt–kärlsystemets utveckling (Figur 1). Hjärtat och kärlträdet utvecklas annorlunda efter tidig födelse än hos barn som födds i fullgången tid. Hos mycket tidigt födda barn är de stora artärerna – särskilt aorta – smalare [27, 28]. I 6-årsåldern är hjärtat rundare, arbetar något snabbare och pumpar mer koncentriskt än hos barn födda i fullgången tid [27, 29, 30], något som kvarstår upp i ung vuxen ålder [31, 32]. Betydelsen av dessa utvecklingsvarianter är fortfarande oklar, men det går inte att utesluta att de på lång sikt kan bidra till ökad risk för hjärt–kärlsjuklighet [33, 34]. 

En stor svensk registerstudie påvisade kraftigt ökad relativ risk för hjärtsvikt bland barn och unga som fötts mycket för tidigt, men i absoluta tal var riskökningen liten (från 1 på 10 000 bland unga som fötts i fullgången tid till 1 på 500 bland unga som fötts före 28 graviditetsveckor) [35]. Orsakssambanden är också fortfarande oklara. Kvinnor som föder för tidigt har oberoende av andra kända riskfaktorer signifikant ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, vilket talar för att genetisk predisposition kan spela en större roll för de tidigt födda barnens långtidshälsa än vad som tidigare varit känt [36]. 

Lungfunktionspåverkan vanlig

Lungfunktion är nedsatt i gruppen barn och ungdomar som fötts för tidigt [37, 38]. Särskilt uttalad lungfunktionsnedsättning ses bland extremt för tidigt födda, som bör följas upp under uppväxten med lungfunktionstest, även om de inte uppfattas ha besvär [39]. Bland extremt för tidigt födda 6-åringar rapporteras astmaliknande besvär hos 40 procent jämfört med 15 procent bland jämnåriga födda i fullgången tid [39], problem som kan kvarstå och till och med förvärras i vuxen ålder [40-42]. 

Även om inte alla uppföljningsstudier ger stöd för bestående lungfunktionspåverkan av tidig födelse [43], och trots att barn födda på senare tid kan ha bättre långtidsutsikter [44], bör tidigt födda barn skyddas så långt möjligt från komplicerande luftvägsinfektioner och rökning. Fortsatt uppföljning av lungfunktion i vuxen ålder förefaller också vara indicerad hos personer som fötts mycket eller extremt tidigt [45, 46].

Vuxenlivet

Svenska studier av den första vuxna generationen födda för tidigt på 1970-talet har visat att de allra flesta är självförsörjande och oberoende personer. Något lägre andel hade genomgått högre utbildning och genomsnittslönen var något lägre än hos jämnåriga som fötts i fullgången tid [47]. I förhållande till and­ra riskfaktorer, t ex familjens socioekonomiska status, förefaller tidig födelse vara en mindre riskfaktor för utbildningsnivå och hälsoutfall [47]. I uppföljningsstudier av ännu äldre födelsekohorter finns inget stöd för att äldre personer som var tidigt födda har ökad risk för behandlingskrävande hypertoni eller hjärtinfarkt [34, 48]. 

Även om dessa långtidsresultat utgör goda nyheter för barn som föds för tidigt och deras familjer, kan kohorter av personer födda 1930–1970 betraktas som hi­storiska i dag. Det finns mycket som talar för att den peri- och neonatala intensivvårdens »nya överlevare« kan ha andra och i dag delvis okända hälsoproblem som vuxna. 

Allt fler för tidigt födda barn överlever, och den mest dramatiska ökningen ses i gruppen extremt för tidigt födda barn. Medan huvuddelen av alla för tidigt födda barn kan se fram emot en normal utveckling och en god hälsa finns i nuläget i denna grupp en betydande risk för funktionspåverkan och försämrad långsiktig hälsa. Barnens komplexa och ofta multipla problem utgör en utmaning inte bara för vården utan även för skolan och samhället i stort.

En riktad uppföljning som tidigt identifierar barn med svårigheter behöver kopplas till tidiga stödinsatser för barn och familj, anpassning av skolgång och en översyn av samhällets stödfunktioner för att ge dessa nya överlevare bästa möjliga förutsättningar i livet.