För en tid sedan fick vi i vårt bostadsområde information om att man tänkte införskaffa en s k hjärtstartare (Hst) och utbilda tolv personer i dess handhavande och i hjärt–lungräddning (HLR). Det bor ca 250 personer i området, och medelåldern torde ligga runt 65 år. 

Jag ställde mig av flera skäl klart tveksam till om detta var ett realistiskt beslut. Jag hade nämligen samtidigt läst en artikel [1] där man just belyste problematiken kring plötsligt och oväntat hjärtstillestånd utanför sjukhus (»out of hospital cardiac arrest«, OHCA) i Sverige. Av artikeln framgick att det år 2010 inträffat drygt 4 600 fall av OHCA i Sverige. 

I vårt bostadsområde skulle det således bara inträffa ett fall av OHCA vart tionde år! Dessutom är det bara i cirka 30 procent av dessa fall som en Hst kan påverka utgången. Detta gör alltså att chansen att en Hst framgångsrikt skulle kunna användas i bostadsområden liknande vårt är försvinnande liten! 

Förutom dessa fakta finns det många fler orsaker som måste påverka ett beslut att införskaffa en Hst i ett visst område. För en framgångsrik återupplivning vid OHCA måste följande kedja fungera optimalt: »112« larmas, samtidigt som HLR initieras. Därefter ska så snabbt som möjligt Hst användas. Om denna kedja fungerar inom 15 minuter kommer möjligen 10 procent av fallen att överleva mer än en månad. Hälften av dessa kommer dock tyvärr att få allvarliga hjärnskador, och endast ca 5 procent kan skrivas ut till bostaden utan men. Hst torde ha en relativt underordnad betydelse för utgången.

I Kanada jämförde man områden med tränade volontärer som kunde konstatera hjärtstillestånd, larma och ge HLR med områden där nämnda åtgärder kompletterats med Hst [2]. Resultatet visade att 9 procent (p=0,03) fler överlevde inom de områden som hade Hst. Detta berodde dock inte på att en Hst använts, utan förbättringen låg snarare i att hela kedjan av åtgärder hade optimerats. Slutsatsen i studien var att en spridning av Hst till alla offentliga områden och bostäder inte var vare sig realistisk eller kostnadseffektiv. 

Nyligen publicerades en studie på äldre (≥65 år) personer som drabbats av OHCA, och där minskade chansen till en lyckad återupplivning drastiskt med åldern [3]. Hst hade använts i endast 0,5 procent av fallen, men hos dessa var 1 månads överlevnad 24 procent mot endast 7 procent hos övriga. 

Vad har då hänt under de senaste decennierna inom detta område? Tyvärr inte mycket. I en stor metaanalys av över 200 artiklar publicerad 2010 [4] konstaterades att överlevnaden vid OHCA inte hade ändrats överhuvudtaget under 30 år (p=0,152). Man redovisade här intressant nog även »numbers needed to treat« (NNT); hos de personer som spontant återfått puls överlevde 1 av 3, medan högst 1 av 24 överlevde av dem som omhändertogs med HLR. Användes en Hst i de fall där kammarflimmer eller takykardi förelåg (ca 30 procent) kunde 1 av ca 5 patienter räddas medan endast 1 av ca 40 kunde räddas vid asystoli. 

Med tanke på den dystra prognosen för personer som drabbas av OHCA måste man naturligtvis fråga sig vad som är realistiskt att göra för att förbättra överlevnaden hos denna patientgrupp. Strömsöe och medarbetare [1] visar att tidsfaktorn självklart är avgörande för utgången. När det gäller effekten av Hst blir den större ju snabbare den används, men det gäller förstås bara i de ca 30 procent av fallen där kammarflimmer eller kammartakykardi föreligger! Enligt deras siffror skulle ca 60 procent av dessa patienter överleva om de defibrillerades inom 2 minuter, medan endast 10 procent torde överleva om de inte defibrillerades förrän efter 15 minuter. Övriga 70 procent av OHCA-fallen har naturligtvis ingen nytta av någon Hst! Liknande siffror redovisas i ytterligare en nyligen publicerad artikel över situationen i Stockholmsregionen [5].

Hur många hjärtstartare är det då rimligt att vi ska ha i Sverige, och var ska de placeras? Det första kriteriet är förstås att den ska vara placerad så att den kan användas så snabbt som möjligt. Tar det längre tid än 15 minuter innan den är på plats är chansen till en lycklig utgång nästan obefintlig. Under denna förutsättning tycks ju platser där mycket folk rör sig dagligen vara optimala områden. 

I den kanadensiska studien [2] förbättrades överlevnaden inom sådana områden efter införandet av Hst från 3,9 till 5,2 procent. Man har där även räknat ut effekten av att placera Hst vid t ex sportarenor, kasinon och flygplatser. Man beräknade att andelen OHCA inom dessa områden skulle utgöra endast mellan 0,05 och 0,4 procent av det totala antalet, varvid man drog slutsatsen att apparaten troligen aldrig skulle komma att användas! 

En annan intressant siffra var att ca 75 procent av OHCA skedde i bostaden, och att medelåldern var 69 år. Det kan då verka logiskt att placera Hst i sådana områden, men man konstaterade att detta inte skulle vara kostnadseffektivt då risken för den enskilde individen att råka ut för OHCA hemma ändå är försvinnande liten. Däremot förordade man att placera dem inom t ex sjukvårdsinstitutioner, polisen och brandförsvaret. Det viktigaste var dock att förbättra utbildningen i HLR så att denna åtgärd kunde sättas in så snabbt som möjligt.

Svenska rådet för hjärt–lungräddning (HLR-rådet) [6] har målsättningen »Att rädda liv genom ett optimalt omhändertagande av personer med hjärtstopp i Sverige«. Detta är naturligtvis behjärtansvärt, men vad är rimligt när det gäller Hst? Där kan man läsa följande: »I dag har redan ett flertal företag, organisationer, idrottsklubbar och dylikt redan skaffat hjärtstartare men det behövs fler.« 

Det finns enligt Sveriges hjärtstartarregister [7] över 6 600 (!) Hst i Sverige i dag. Mot bakgrund av de studier jag redovisat ovan undrar man hur många som kan tänkas vara realistiskt att ha i Sverige. Det vore också mycket intressant att få reda på hur många gånger som befintliga Hst används per år, och att också få information om var de som använts är placerade. Dessa uppgifter borde ju vara möjliga att få fram utifrån de data som samlas in. 

Det vore onekligen intressant att höra experternas synpunkter på var hjärtstartare ska finnas för att verkligen försvara sin plats inom OHCA-behandling. Företag som säljer dessa produkter ska ju inte få diktera marknaden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.