Är HbA_1c 40 mmol/mol tecken på god diabetesvård?

För några dagar sedan skrev en förälder om sitt 5-åriga barn, med dia­betes sedan 2 års ålder och därmed sannolikt ingen kvarvarande egen insulinsekretion [1]. Med ca 300 blodsockerbestämningar i månaden, kolhydraträkning och dagliga justeringar av insulindoser uppnåddes ett HbA_1c på 40 (sic !) mmol/mol. 

Ett diabetesbarns mamma berättade om chattsidor: Ve den som inte ger korrektionsdoser av insulin även nattetid så snart blodsockret går över 8 mmol/l! Annars är man »en dålig förälder«.

Nyligen föreläste jag om diabetes. Efter­åt kom ett par skolsköterskor fram och berättade om ångestfyllda diabetesbarn som oupphörligt testar blodsocker, räknar kolhydrater och korrigerar insulindoser. De hade ofta insulinkänningar men uppmanades av barndiabetesteam att ha blodsockervärden på gränsen till hypoglykemi.

Dessa tre episoder illustrerar en förändrad policy hos flera diabetesteam, inte minst på barn- och ungdomskliniker i Sverige. Det är en intensiv aktivitet för att sänka diabetesbarnens HbA_1c-värde. I grunden är det bra. Även om HbA_1c inte är någon perfekt spegel av blodsockernivån, där patienter med precis samma genomsnittliga blodsocker kan få ganska olika HbA_1c [2, 3], så vet vi att ett för högt HbA_1c är associerat till långtidskomplikationer. Patienter ska ha bra HbA_1c, men inte hur lågt som helst! 

Strävan efter extremt lågt HbA_1c kan ibland bygga på missuppfattningar. Vid ett möte i januari 2013 för svenska barndiabetesteam svarade många på mentometerfrågor att de trodde att risken för svår retinopati respektive nef­ropati ökade vid ett HbA_1c över 45 mmol/mol, dvs lägre än den nivå, 48 mmol/mol, som krävs för diagnosen diabetes, och än fler trodde att risken ökade vid HbA_1c >50.

Via offentliga data i nationella register kan klinikerna jämföra sina genomsnittliga HbA_1c-värden. Det är uppenbart att både diabetesteam, klinikledningar och ibland sjukhusledningar ser klinikens genomsnitts-HbA_1c som ett objektivt mått på hur »bra« man är. Vid  Nationellt diabetesforum i mars 2013 fick vår egen klinik förvisso äran att ta emot pris för lägsta medel-HbA_1c vid en barnmedicinsk universitetsklinik, men vad säger egentligen en kliniks medel-HbA_1c?

Att DCCT-studien [4] 1993 kunde bevisa att intensiv diabetesbehandling med lågt HbA_1c minskar risken för sena komplikationer blev ingen överraskning för oss och många andra, inte minst i Norden. Vi redovisade samtidigt hur risken för svår njurskada reducerats radikalt i en oselekterad total patientpopulation [5], och vi kunde snart också visa att svåra ögonskador närmast fullständigt kan förhindras [6]. 

Anledningen till att vi kunde förhind­ra allvarliga senkomplikationer var inte blodtrycksbehandling eller annan behandling utan just att en stor del av våra patienter hade ett tillräckligt (!) bra HbA_1c. Alla uppnådde inte målet, ett HbA_1c <58 mmol/mol (motsvarande HbA_1c <6,5 procent eller DCCT-HbA_1c <7,5 procent), vilket är internationell rekommendation [7], men uppenbarligen tillräckligt bra HbA_1c. 

I en senare populationsstudie har vi prospektivt följt HbA_1c hos alla patienter från debuten 1983–1987 i Sydöstra sjukvårdsregionen av vad som bedömts vara typ 1-diabetes i åldern 0–35 år (VISS-studien). Fortfarande efter ett par decennier har inte en enda patient utvecklat svår retinopati som krävt ­laserbehandling, med ett medel-HbA_1c från debuten <58 mmol/mol, och inte en enda patient har fått svår nefropati (makroalbuminuri) om medel-HbA_1c legat <68 mmol/mol (opublicerade data). 

Slutsatsen är inte att vi vill att patienter har HbA_1c 60–70 mmol/mol, men vi vågar nog dra slutsatsen att HbA_1c lägre än 58 känns ganska tryggt vad gäller mikroangiopati. Även om det sedan kanske är så att det finns en viss kontinuerlig långsiktig riskökning för makroangiopati redan från HbA_1c nära normalområdet så är detta inte tillräckligt skäl för att kräva att patienter med typ 1-diabetes, särskilt inte barn och ungdomar, har HbA_1c-värden inom, och än mindre i nedre delen av, normalområdet för friska.

Om det kan förefalla klart att HbA1c bör ligga under 58 mmol/mol är det inte lika klart hur lågt HbA_1c man bör tolerera utan risk för farlig hypoglykemi. Patienterna i den intensivbehandlade gruppen i DCCT drabbades i mycket hög frekvens av svåra hypoglykemier (kring 80/100 patientår), och fortfarande redovisar studier liknande siffror. Den allmänna erfarenheten är att det är svårt att undvika svåra hypoglykemier vid mycket lågt HbA_1c. 

I Linköping lyckades vi hålla frekvensen svåra hypoglykemier på en lägre nivå (ca 10/100 patientår) [8, 9], men inte på en acceptabel nivå. Akut medvetslöshet med kramper är givetvis ­aldrig en acceptabel biverkan av en behandling, i all synnerhet som svår hypoglykemi enligt många studier leder till negativa effekter på hjärnans funktion [10] och rentav kan vara dödande [11, 12], i sällsynta fall till och med hos barn i Sverige [13].

Bibehållen egen insulinsekretion minskar risken för svår hypoglykemi (en fyrfaldigt mindre risk i DCCT-studiens intensivarm) [14], och vi följer alltsedan 1976 rutinmässigt kvarvarande C-peptid regelbundet hos våra patienter [1]. Om en patient har kvar egen insulinsekretion blir blodsockerbalansen bättre och risken för såväl hypoglykemier som ketoacidos [15] minskar. HbA_1c kan då tillåtas ligga ner mot 40 mmol/mol, i enstaka fall rentav lägre, hos patienter med synnerligen stabil blodsockerbalans och blodsockervärden sällan <3,5 mmol/l. Utan egen kvarvarande insulinsekretion vill vi däremot inte rekommendera HbA_1c <45 mmol/mol. 

Att C-peptid på många kliniker inte följs hos patienter med typ 1-diabetes är uttryck för ett märkligt ointresse för produktionen av det hormon (insulin) som är avgörande för sjukdomen. Självklart bör man veta något om den kvarvarande insulinsekretionen, i all synnerhet om man försöker uppnå mycket låga HbA_1c-värden. Därtill borde det ligga i varje kliniks intresse att göra sitt yttersta för att rädda kvarvarande insulinsekretion, som vi vet är så viktig [16], exempelvis genom att delta i kliniska studier. 

Att följa de internationella riktlinjerna med HbA_1c <58 mmol/mol innebär inte att en kliniks medel-HbA_1c ska ligga under 58, utan målsättningen ska vara att alla patienter ska ha HbA_1c <58. Då risken för allvarliga hypoglykemier sannolikt ökar, i varje fall vid extremt låga HbA_1c-värden hos patienter utan egen kvarvarande insulinsekretion, är det rimligt att rekommendera en nedre gräns för HbA_1c hos patienter utan egen insulinsekretion. Vid vår klinik har vi därför rekommendationen HbA_1c 45–55, där 50 är idealiskt. HbA_1c 40 mmol/mol hos ett 5-årigt barn, sannolikt utan egen kvarvarande insulinsekretion, är knappast den bästa diabetesvården, om än föräldrarna är mycket duktiga, utan tecken på brister i säkerhetstänkandet hos det diabetesteam som utbildat föräldrarna.

Jämförelser mellan kliniker (»benchmarking«) kan vara värdefullt. Nationella register bör redovisa andel patienter som når respektive inte når gräns­värdet 58 mmol/mol, och gärna också hur stor andel av patienterna som exempelvis ligger över 70 mmol/mol. Kanske borde man också redovisa antal patienter utan kvarvarande egen insu­linsekretion med riskabelt låg HbA_1c-­nivå. Däremot är klinikers medelvärden eller medianvärden sannolikt inte bara onödig statistik utan kanske rentav direkt skadliga. Inte nog med att sjukvårdshuvudmän kan dra felaktiga slutsatser, det kan också finnas diabetes­team, eller medlemmar i diabetesteam, som i någon sorts ambition att vara »bäst« driver sina patienter och deras föräldrar till en behandlingsintensitet som både medför direkt farliga blodsockernivåer och en situation som inte handlar om att leva med sin diabetes utan snarare för sin diabetes. Ett stort antal injektioner och blodsockerbestämningar är egentlingen inget att vara stolt över. Snarare är det uttryck för att vi misslyckats med att åstadkomma en behandling där barn och ungdomar med diabetes, och för all del även vuxna, kan slippa en tung behandling och leva ett normalare, om än givetvis inte normalt, liv. 

Målsättningen för behandling av typ 1-diabetes hos barn och ungdomar bör vara normal tillväxt och utveckling och ett så långt och bra liv som möjligt. Kunskap/utbildning, psykosocialt stöd och empati har oerhört stor betydelse, och diabetesteamen bör ha resurser till detta. Självklart ska diabetesbarn också ha rätt till moderna hjälpmedel, exempelvis insulinpumpar och glukossensorer, om detta passar dem. Allt bör göras för att de ska uppnå en blodsockerbalans och ett bra HbA_1c, varken för högt eller för lågt, där de mår bra och kan undvika både svåra akuta och sena komplikationer. 

Kvalitetsregister kan både bidra till mer jämlik vård och sporra till ökade insatser, till exempel genom att redovisa en kliniks proportion av patienter som har bra HbA_1c-värden – inte för höga, och inte heller riskabelt låga.