I Maciej Zarembas bok »Patientens pris – ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden« [1] finns en kommenterande artikel, »NPM på svenska« (NPM = New public management) av statsvetarna Shirin Ahlbäck Öberg och Sten Widmalm [2]. De skriver »att det i grunden inom svensk politik, över parti- och blockgränserna finns en djup misstro mot offentliganställda« som »läkare, lärare, socialarbetare och domare«. NPM-reformerna har varit till för att »säkerställa att dessa grupper arbetar ordentligt och inte försvårar förverkligandet av politiska beslut«. Därför ingår ökad resultatmätning och utvärdering [2].

Även om det ligger en del sanning i detta fanns även andra skäl att införa NPM. I den tidigare anslagsstyrda verksamheten saknades ofta återkoppling om vad som åstadkommits med de offentliga medlen.  

Som klinikchef deltog jag i NPM-styrningens start i slutet på 1980-talet med beställare och utförare i ett köp- och säljsystem och med införande av olika ekonomiska styrmodeller med Dalamodellen som flaggskeppet. DRG (diagnosrelaterade grupper) infördes i en del landsting för att beskriva och i vissa fall sätta pris på sjukvårdens tjänster. Zaremba avslöjar obarmhärtigt vilka oönskade effekter DRG-systemet i sig kan leda till, men också hur det på sina håll har manipulerats. Sjukvården har alltför ensidigt kommit att handla om ekonomi och om att köpa och sälja varor och tjänster på en marknad som vilken som helst. I denna marknad ses patienter som kunder och investeringsobjekt. 

I Vårdval Stockholm prioriteras lätta okomplicerade läkarbesök framför läkarbesök av patienter med sammansatta vårdbehov, vilket distriktsläkare vittnat om i intervjuer och artiklar under senare år. Vårdval Stockholm infördes 2008 och ger samma besöksersättning oberoende av sjukdomens svårighetsgrad. Beteendet strider mot våra läkaretiska regler och mot hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på lika villkor och att de med störst behov ska gå före.

Ovanstående visar hur ett orättfärdigt ersättningssystem tvingar delar av läkarkåren, speciellt i utsatta områden, till oetiska beteenden för att få en vårdcentrals ekonomi att gå ihop. Det speciella socioekonomiska indexet, som tidigare gynnade vårdcentraler i utsatta områden, togs bort vid Vårdval Stockholms införande 2008. Det gjorde att vårdcentraler i utsatta områden förlorade i genomsnitt ett par miljoner kronor i jämförelse med vårdcentraler i mer förmögna områden.

Hur kan vi som läkare tillåta detta? Jag har i många år i artiklar i både dags- och fackpress påtalat konsekvenserna av denna ensidiga ekonomiska sjukvårdsstyrning. En del andra läkare har också gått in i debatten men sett till totalantalet läkare är det ganska få.

Samtidigt har det, fram till nu, varit relativt tyst från Läkarförbundet, Läkaresällskapet och våra akademiska medicinetiker i dessa för sjukvården så centrala frågor.

Så kommer då Zarembas artiklar i Dagens Nyheter om sjukvården i februari–april i år – artiklar som nu alltså samlats i en bok med kommentarer [1]. Plötsligt blir det en ketchupeffekt. Ett flertal seminarier med utgångspunkt från Zarembas bok håller på att genomföras, bl a av Läkarförbundet i Almedalen i sommar [3]. Tre ledande företrädare för Svenska Läkaresällskapet skriver en insiktsfull och till dagens sjukvårdsstyrning starkt kritisk artikel, »Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion«, på DN Debatt den 7 april i år [4].

Allt detta är mycket bra, men varför har företrädarna för läkarkåren och flertalet enskilda läkare dröjt så länge med att gå in och säga ifrån i dessa frågor?

Att enskilda läkare inte så ofta går in i debatten kan avspegla en oro för eventuella negativa konsekvenser för dem själva. Svårare att förstå är den relativa tystnaden från Läkarförbundet, Läkaresällskapet och medicinetiker.

Jag tycker att vi med tanke på vad som hänt borde diskutera om vi i Sverige, liksom fallet är i Danmark, skulle ha nytta av att avlägga ett läkarlöfte (i Finland en läkared) att ha som moraliskt stöd framdeles i situationer när läkaretiken riskerar att sättas ur spel.

En bra sjukvård bygger på tillit mellan patient och läkare, men också på tillit mellan läkare, administratörer och politiker. Den senare tilliten har det varit si och så med under senare år. Låt oss diskutera hur vi ska få tillbaka den. Kanske en början kan vara en vårdens framtidskommission, som distriktsläkare Bengt Järhult har föreslagit [5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.