»HEART score« – lösningen på säker handläggning av patienter med misstänkt akut kranskärlsjukdom på akutmottagningen?

Patienter med bröstsmärta utgör cirka 20 procent av dem som söker till landets akutmottagningar för medicinska åkommor [1]. Akut kranskärlssjukdom (AKS), där instabil angina och akut hjärtinfarkt ingår, är en differentialdiagnos som är viktig att snabbt utesluta. Obehandlade eller sent behandlade patienter riskerar att drabbas av allvarliga komplikationer eller för tidig död [2]. En stor del av bröstsmärtepatienterna har inte troponinstegring eller EKG-förändringar vid ankomsten till akutmottagningen, och beslut om vidare handläggning baseras på en riskvärdering som bygger på kunskap och erfarenhet [1]. 

I dag bemannas många akutmottagningar i Sverige av yngre kollegor i början på sin läkarkarriär. För att undvika att skriva hem högriskpatienter, men samtidigt minimera antalet inläggningar av patienter med mycket låg risk skulle det vara önskvärt med ett enkelt verktyg som ger stöd i handläggningen av patienter med misstänkt AKS på akutmottagningen. 

»HEART score« (HS) är ett stödverktyg som bygger på ett antal riskvariabler – anamnes, EKG-utseende, ålder, riskfaktorer och troponin [3-5]. Varje riskvariabel kan ge 0–2 poäng, och den totala summan är starkt associerad till risken att drabbas av en kardiovaskulär händelse (»major adverse cardiovascular event«, MACE), dvs akut hjärtinfarkt, perkutan koronar intervention (PCI), kranskärlskirurgi (CABG) eller död under vårdtiden och/eller under de första veckorna efter besökstillfället på akutmottagningen. Patienter med HS 0–3 har en låg risk, HS 4–7 en intermediär risk och HS >7 en hög risk. Rekommendationen är att patienter med HS ≥4 läggs in och/eller att ställning tas till snar utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. 

Som en del av ett kvalitetsarbete för att optimera handläggningen av bröstsmärtepatienter på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset utvärderades användning av HS vid bedömning av patienter med bröstsmärta med misstänkt AKS, med undantag för ST-höjningsinfarkter. Från oktober 2011 till april 2012 samlades totalt 203 ifyllda protokoll in. Medelåldern var 60,9 år, och 40 procent var kvinnor, 60 procent män. 

En journalgranskning genomfördes för att inhämta uppgifter om förekomst av MACE vid 6 veckors uppföljning. Risken att drabbas av en MACE vid olika HS-poäng framgår av Figur 1. Sammanfattningsvis drabbades ingen av patienterna med HS <4 av en MACE, och risken ökade kraftigt med stigande HS ≥4. 

Våra fynd stödjer resultat från ursprungsstudierna [3-5]. Riskökningen för kardiovaskulära händelser förefaller att inträffa vid HS ≥4, och att därmed överväga inläggning av dessa patienter anses befogat. Dock måste våra resultat tolkas i ljuset av ett flertal begränsningar. Resultaten är från ett litet selekterat material av den totala bröstsmärtepopulation som passerade vår akutmottagning. Orsaken är att användning av HS inte var obligatorisk på grund av att ett flertal andra samtidiga omstruktureringar pågick på akutmottagningen, stor omsättning av kollegor och brist på tid för att övervaka processen. Vad gäller uppföljning av MACE hade vi tillgång endast till regionens journalsystem, och eventuella händelser utanför vårt eget landsting har inte inkluderats. 

Patienter med bröstsmärta utgörs av en mycket heterogen grupp av individer där differentialdiagnoserna är många. En falsk trygghet kan fås för patienter med låg HS som har andra diagnoser som t ex aortadissektion eller lungemboli, vilket kan få ödesdigra konsekvenser för patienter som skickas hem.  Detta är inget som har rapporterats i tidigare studier. 

HS är uppbyggd på en klassisk beskrivning av anginösa bröstsmärtor, som är vanligare hos män än kvinnor [6]. Kvinnor och män får samma poäng för ålder trots att kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt i högre ålder än män. Aktuell troponinforskning tyder på att det kanske behövs könsspecifika referensvärden [7]. Någon könsspecifik analys har inte gjorts i tidigare studier och var inte möjlig i denna studie beroende på för litet underlag [3-5].  

HS verkar lovande ur flera perspektiv. Det är enkelt att använda, tillför struktur till bedömningsprocessen, ger beslutsstöd för handläggningen och kan underlätta kommunikation mellan jourer avseende patientens risk. Innan större studier genomförts, som tar hänsyn till påtalade begränsningar, är det svårt att bedöma om HS är »lösningen« på en säker handläggning av AKS-patienter. Klart är dock att HS kräver att flertalet av de etablerade riskfaktorerna för AKS tas med i bedömningen av bröstsmärtepatienter.